Červenec 2003

Budou v EU lidské orgány na prodej?

Adam Geront

V příštím roce uplyne půl století od jednoho z nejpozoruhodnějších vítězství boje se smrtí . Dr. Joseph Murray v r. 1954 v Bostonu, ve státě Massachusetts, jako první provedl úspěšnou transplantaci ledviny, čímž zahájil novou éru v léčbě konečných stadií orgánových nemocí. Skutečným milníkem v historii lékařství, se stala první transplantace srdce v prosinci 1967. Dr. Christiaan Barnard, jihoafrický chirurg, jako první transplantoval celé lidské srdce z jednoho člověka do hrudi druhého. I když se do té doby dařilo lékařům úspěšně transplantovat ledviny i játra, přenos orgánu se kterým je poeticky spojován život i láska , vyvolal senzaci a obrovský zájem vědecké i laické veřejnosti. Následoval nepřehledný počet úspěšných operací po celém světě, například jen transplantací srdce bylo za posledních 35 let provedeno kolem 45 000. Přenos orgánů přešel z oblasti experimentální medicíny do všední lékařské praxe. Nicméně boom transplantací se zastavil koncem devadesátých let a v rozvinutých zemích progresivně klesá. Přitom počet čekatelů na život zachraňující operaci paradoxně neroste. Umírají , aniž se dočkají dárce. Proč tomu tak je ?

Z technického hlediska přenos orgánů z jednoho člověka do druhého nepředstavuje v současnosti zvláštní problém. Jedná se ovšem o operaci komplikovanou, vyžadující dokonalé přístrojové vybavení, perfektní pooperační péči za účasti několika desítek odborníků. Je to ekonomicky náročné, znamená to velikou zátěž i riziko pro nemocného, avšak mnohdy je to jediná možnost, jak odvrátit hrozící úmrtí. Na druhé straně častější přenos orgánů v zásadě limitují dvě rozhodující překážky.

1. přijetí (vhojení) cizího orgánu tělem nemocného

2. dostupnost vhodných orgánů k transplantaci

K prvnímu. Není možno jednoduše vzít orgán z jednoho lidského těla a přesadit ho do jiného. Musí existovat určitá genetická podobnost mezi příjemcem a dárcem, aby nedošlo k odhojení, odloučení orgánu - rejekci. Možná, že právě proto mají lepší vyhlídky na vhojení orgány darované nejbližšími příbuznými. Pro jednotlivého kandidáta transplantace to zanmená, že i když je vytoužený orgán k dispozici, nemusí být kompatibilní s jeho tkáněmi. Choval by se jako cizorodá tkáň . V takovém případě Imunitní systém příjemce rozpozná voperovaný orgán jako ohrožení integrity organismu a na orgán zaútočí, tělo jej odmítne. Orgán nefunguje a podlehne anatomické destrukci. Tkáňová typizace a použití léků potlačujících imunitu jsou nástroje moderní medicíny, které tuto reakci dokáží do určité míry zvládnout.. Imunosupresivní léčba je bohužel velmi nákladná, v konečných důsledcích zdraví škodlivá a navíc musí probíhat po celý další zbytek života příjemce transplantovaného orgánu. Provází ji řada komplikací: zvýšené nebezpečí vzniku těžkých virových, bakteriálních i plísňových onemocnění a dokonce i nádorového bujení. Znamená tedy pro recipienta orgánu závažný handicap, či jakousi daň za záchranu, prodloužení života, za zlepšení jeho kvality.

Druhou bariérou je dostupnost vhodných orgánů. Vede k poklesu počtu transplantací, prodlužuje utrpení pacientů na čekací listině (waiting-list, WL) kandidátů transplantace a směruje k nevyhnutelnému tragickému konci. Nedostatek vhodných orgánů nepřestává být vážným celosvětovým problémem. Tíživě doléhá i na naše nemocné, jejichž počet dosahuje jednoho tisíce na WL ledvin, srdce, jater i plic. Díky prof. Pafkovi a jeho teamu spolupracovníků v Praze-Motole, je Česká republika geograficky poslední východní zemí, kde se transplantace plic vůbec provádí. Jako všude v západních zemích, i u nás, počet čekatelů na vhodný orgán k transplantaci daleko převyšuje počet dárců orgánů, zemřelých i živých Nedostatek orgánů k transplantaci je tak naléhavý, že dal vzniknout čilému černému trhu s orgány, zejména ledvinami. Kupčení s lidskými orgány světová veřejnost dosud odsuzuje. Obchod s lidskými orgány je pokládán za morální selhání, ne-li hyenismus a státní moc prodej orgánů trestá vězením. Lékaři, kteří se k tomu propůjčí, ztratí oprávnění k výkonu povolání. Zatím se v celém civilizovaném světě o poskytovateli orgánu mluví jako o dárci - ne prodejci, ale hlasy volající po změně, po legalizaci obchodu s lidskými orgány, sílí.

Příkladem může být výzva předních britských transplantologů adresovaná vládě Velké Británie, aby byl prodej lidských orgánů legalizován (BBC News - on line – 19.05.2003). Regulovaný trh s orgány dárců by měl snížit takzvaný transplantační turismus a rovněž tak ilegální obchody s orgány, dokonce i na internetu. Italská policie celkem nedávno odhalila rozsáhlou internetovou mezinárodní síť překupníků s pašovanými orgány. V roce 1998 FBI vypátrala v USA dva Číňany, kteří nabízeli k prodeji orgány z těl popravených delikventů, jeden z obviněných byl bývalý prokurátor.

Jak probíhá transplantační turismus ? Dobře situovanému, nevyléčitelnému nemocnému se selhávajícími ledvinami se stav zhoršuje vzdor pravidelné hemodialýze. Tuto proceduru na očistění krve podstupuje třikrát týdně po 5 hodinách. Takže mu po několika měsících, ne-li létech po zapsaní do listiny čekatelů (funkci ledvin, na rozdíl od jiných orgánů, lze dlouho nahrazovat uměle) dojde trpělivost a ilegálně si dojedná transplantaci ledviny v Indii. Zde, podle zjištění žurnalistů z BBC, chudí lidé běžně nabízejí k prodeji jednu ze svých ledvin. Cena se pohybuje kolem 400 liber sterlingů. Bohatí západní cizinci zaplatí ovšem 20 000 liber, většinu peněz shrábne překupník. Ženy a muži, kteří dobrovolně nabízejí k prodeji ledvinu, se rekrutují z nejchudších vrstev společnosti. Naléhavě potřebují peníze, aby zaplatili dluhy nebo nakoupili potraviny. V slumech jsou lidé prakticky bez práce. Jedna z oblastí indického města Madrásu dostala dokonce přezdívku „ledvinová oblast“. Zákon prodej orgánů přirozeně zakazuje. Přijala ho indická vláda před 10 léty . Na kvetoucí obchod s ledvinami to však nemá žádný praktický dopad. Nemocní Britové po návratu z Indie říkají, že vám zde v jedné místnosti nemocnice nabídnou na výběr až 5 dárců, abyste si vybrali toho, jehož ledvina se vám zdá nejvhodnější. Jenže, jak uvádí The Lancet, riziko cesty za ledvinou do Indie nebo Pakistánu je obrovské. Z 23 pacientů transplantovaných v cizině, 8 zemřelo. Dalších 5 nemocných o ledvinu brzo přišlo po návratu domů. Smutný je rovněž osud „dárců“, kteří dobrovolně souhlasili s odběrem ledviny ke komerčním účelům. Policie v hlavním městě Paňdžábu Amritsaru zjistila, že z 2 000 pochybných odběrů 22 dárců krátce po prodeji ledviny zemřelo. Někteří z nich byli ilegálně zpopelněni - jiní pouze vhozeni do kanálů, při nedostatečné nebo chybějící dokumentaci se doktorům těžko něco dokazuje.

V Británii, kde je v současnosti kolem 7 000 čekatelů na čekací listině kandidátů transplantace ledviny, nepřekvapuje otázka: co je na tom špatného, koupit si ledvinu a zachránit si život, když na to mám prostředky, nebo proč bych nemohl prodat jednu svou ledvinu, abych si pomohl z bídy? A jak je to v ČR? Na transplantace, nejenže chybí dárci, ale i peníze. V zadlužených ústavech chybějí prostředky na zakoupení moderní techniky, která je pro úspěch transplantací nezbytností. Jak se dovídáme, chce ministryně Marie Součková pro zajištění dostatečného přísunu peněz na nákup nových technologii založit fond rozvoje moderní medicíny. Tento nápad se nelíbí politikům, ani odborné veřejnosti, mají strach, že budou odčerpány peníze ze zdravotního pojištění na špičkové výkony a nebude dost prostředků na standardní zdravotnickou péči. Uvažme jen, že transplantace plic stojí půl miliónu (ve světě i desetkrát více - ve Vídni asi 3 milióny korun). Péče o pacienta v prvním roce života s novými plícemi vyjde na 1,2 miliónu korun. Mohou si tak finančně náročné a tak špatně zdravotními pojišťovnami hodnocené výkony, naše nonprofitní kliniky dovolit?

Jaké jsou u nás příčiny zarážejícího propadu počtu dárců? Je jich celá řada vzdor skutečnosti, že u nás, na rozdíl do Angličanů, kteří se musí registrovat jako dárci orgánu v okamžiku smrti (dostanou k tomu legitimaci a je k tomu vedena obrovská reklama i s billboardy), je podle našeho transplantačního zákona každý dospělý zemřelý, bez ohledu na věk, potenciálním dárcem orgánů. Jeho orgány skončí v krematoriu nebo na hřbitově jen v případě, že si dal svůj nesouhlas s odběrem orgánů úředně zaregistrovat (registr se připravuje). Nyní několik čísel. Počet dárců orgánu klesl v ČR o 40%, tedy téměř o polovinu. Zatímco v roce 1997 se provedlo v ČR 433 transplantací ledvin, vloni to bylo jen 271. Nedostatek dárců orgánů je způsoben hlavně nevyhovující legislativou. Lékařům nedává transplantační zákon dostatečnou jistotu. Je velice těžkopádný a na vícero místech těžko pochopitelný. Dále naše veřejnost nemá k transplantačnímu programu důvěru. Víru naší veřejnosti v korektnost lékařů značně poškodila tzv. ostravská aféra. Byla zpochybněna hodnověrnost transplantačního centra v Ostravě. Média přiživila podezření z machinacích při odběru orgánů od živých dárců po mozkové smrti. Nakonec se potvrdilo, že k nelegálním odběrům orgánům nedocházelo, zjistily se jen hrubé chyby v lékařské dokumentaci, ale na důvěře veřejnosti to nepřidalo.

Není bez zajímavosti, že v ČR neklesá počet živých dárců ledvin pokrevních příbuzných nebo manželů pacienta. Zvlášť tohle je velmi překvapující při vysoké rozvodovosti u nás. V případě dárcovství živých dárců autor sdílí názor britských lékařů. Dárci darem jedné ledviny (části jiného orgánu) utrpí ujmu na zdraví a stát či zdravotní pojišťovny by měly těmto lidem vyplatit finanční kompenzaci jako například u pracovního úrazu. I to vyžaduje změnu legislativy. Snad se příznivého obratu dočkáme po našem vstupu do EU, kdy se k financování těchto výkonu či darování orgánu nebo jejich části budou moci vyjádřit obratnější zákonodárci.