Březen 2004

Rozhovor s Cyrilem Höschlem: Vědecké výmluvy

Kateřina Svobodová

S prací pravidelně končí ve dvě v noci a sekretářky už mají zpola popsaný kalendář s jeho programem na celý příští rok. Když má psychiatr Cyril Höschl mluvit o sobě, zjevně jej to moc nebaví. Jakmile ale přijde řeč na to, kam směřuje česká věda a proč se našim výzkumníkům nedaří v cizině tak, jak by mohlo, ihned ožívá.

* Jak dlouho vlastně trvá, než se nějaký vědecký objev v medicíně dostane až k pacientům?

Časová prodleva mezi tím, co už se dnes ví, a tím, co se díky tomu prakticky může, se spíš stále prodlužuje. Zažíváme neuvěřitelný pokrok v poznání mozku. Možnosti v neurovědách, které jsou dané novými technologiemi, genomikou, výpočetní technikou, prací s daty ze zobrazovacích metod v mozku, jsou obrovské. Při porovnání s tím, jak se daří obyčejnému pacientovi v průměrné psychiatrické léčebně, je ovšem ten rozdíl propastný. Ovoce výzkumu propadá do denního života psychiatrie s relativně čím dál větším zpožděním.

* Čím to je? Nejsou na to peníze?

Možná je částečně na vině neuskutečněná transformace psychiatrické péče. S ní se bude muset v dohledné době něco stát. Bude třeba zrovnoprávnit postavení psychiatrie mezi ostatními lékařskými obory a zároveň přenést důraz z péče institucionální, tedy v léčebnách, na komunitní, která jde za pacientem. Psychiatrie dnes může využívat nejnáročnějších technik zobrazování mozku, molekulárně-biologických laboratorních přístupů, léků, které mají mnohem méně vedlejších účinků a jiné. Organizátoři zdravotnictví si ale stále myslí, že psychiatrii stačí vyřazený pavilon, pokoje po dvaceti a papír a tužka. Na vině je možná také neuskutečněná transformace lékařského vzdělávání.

* Lékařské fakulty nestačí držet krok s dobou?

Medicína dnes vypadá úplně jinak než na začátku dvacátého století. Dnes přijdete do nemocnice a jste číslem, které projde anonymně různými laboratořemi, dostanete dlouhatánský seznam biochemických výsledků. Když s vámi někdo promluví, jste ráda. Na počátku minulého století každý praktik znal celou rodinu, oni znali jeho. Neměl zdaleka možnosti současnosti, ale věnoval se vám osobně. Praktická medicína byla naprosto odlišná od té dnešní, ale na struktuře vzdělávání mediků se od té doby u nás až na výjimky nezměnilo prakticky nic.

* To chcete říci, že se dnes medici učí stejně jako před sto lety?

Studijní program na lékařských fakultách, tedy to, co se učí a kdy se to učí, je vystavěn téměř stejně jako v roce 1850. Proměna medicíny se v něm neodrazila. Změnil se pouze obsah, ale ne forma. Stále se komponuje gregoriánský chorál, ale ve skutečnosti by se měly vyučovat muzikály.

* Neprojevuje se zmiňovaná "opožděnost" také v oblasti české vědy? Je jejím jediným problémem nedostatek peněz?

Když je peněz málo, mají vědci obrovskou výmluvu: podívejte, my bychom rádi, ale nejsou peníze. Potíže rozhodně nestojí jen na penězích. Shodou okolností sedím nyní v radě vlády pro vědu a výzkum, a jsem tedy u toho, jak se finance rozdělují. Z této perspektivy vidím, že peněz do vědy jde sice v porovnání s EU málo, ale vzhledem k místním poměrům spousta, asi jako jde spousta peněz do zdravotnictví. Paradoxně největší problém u nás opakovaně vzniká tehdy, když najednou peníze jsou. Mnohokrát se už stalo, že tu byly velké projekty, velké granty, ale lidi, kteří finance dostali, to najednou zaskočilo nepřipravené. U nás je jen několik týmů, kterým peníze ve vědě opravdu pomohou.

* Takže jsou peníze na vědu špatně rozdělovány?

Když dáte peníze na výzkum někomu, kdo není připraven zužitkovat je kvalifikovaným způsobem, pak to ani nekřísne. Na jedné straně tečou peníze a na druhé straně se nic neděje. Nabídka s poptávkou se často nepotkává ideálním způsobem. A to i tak, že jsou u nás vynikající vědci, kteří dělají dobrý výzkum a jejich oblast je naopak výrazně podfinancována.

* Co tedy kromě peněz vědcům brání v tom, aby jejich práce častěji překročily hranice Česka?

Asi největší obecný handicap české vědy je nedostatečná metodologická úroveň prací ("vedení důkazu") a špatná znalost angličtiny. Šéfredaktoři významných světových časopisů, kde něco publikovat znamená dostat se do povědomí a do ranku, si často kladou otázku, proč jsou odmítány zprávy z naší části světa. Říkají, že nejčastějším důvodem je nedostatečná angličtina. Redakční rady nejsou dimenzovány na to, aby práce za naše vědce přepisovaly. Opticky to pak vypadá, jako by se výzkum dělal jen v Anglii anebo v Americe. Přitom to je nejsnadněji odstranitelný nedostatek. Stačí si to přiznat a najmout nějakého rodilého mluvčího, který práci jazykově upraví do stavu přijatelného pro redakci. Řada českých prací byla v mnoha ohledech průkopnická, ale nikdo o nich neví, protože česky po světě mnoho lidí nečte.

* To už jste zmínil vlastně tři problémy: rozdělování peněz, metodologii a angličtinu. Jaké by podle vás bylo přijatelné řešení?

Krásným příkladem je Finsko. Tam v medicíně odbourali složitou byrokracii grantových agentur a schvalování projektů v kruhu přátel či odpůrců, jak to funguje i u nás: na nějakém úzkém tématu pracují čtyři odborníci a problém je, jestli Tonda bude posuzovat Pavla nebo Pavel Tondu. Ve Finsku to změnili tak, že peníze na vědu rozpočítali podle počtu citací v renomovaných vědeckých časopisech za uplynulé tři roky. Jedna citace představuje jeden bod a za každý bod se získává určitá suma peněz. Čili kdo byl velmi úspěšný, tak byl také velmi úspěšný v získání peněz na další období. Náročnou hodnotící a kritickou práci přitom za vás udělají zadarmo recenzenti oněch časopisů, kteří každý nabídnutý text přísně posuzují. Argument, že některý rok pracujete a sbíráte data a nepublikujete, padl tím, že za zmíněné tři roky se počítal klouzavý průměr. Nakonec to vychází tak, že ten, kdo skutečně jede, získává peníze.

* Jak to ale dělali začínající talentovaní vědci, kteří třeba dosud nic nepublikovali?

Ukázalo se, že to není problém. Nastupující vědci začínají totiž u těch, kdo peníze získávají, čili nastupují rovnou do rozjetých úspěšných vlaků. Finský lékařský výzkum se díky této změně přesunul během minulých deseti patnácti let z jednoho z velmi podprůměrných míst v Evropě na naprostou špici. Finsko dnes patří spolu se Švýcarskem, Anglií a USA k vědeckým velmocím. Není to jen tím, že by byli o tolik chytřejší, není to jen tím, že by měli na výzkum více peněz, ale je to i tím, že jsou ty peníze správně umístěny.

* Proč to nechceme nebo neumíme změnit?

Protože každá změna je nesmírně obtížná. Lobby lidí, kteří u nás z výzkumu žijí, je velice rozsáhlá. Při zavedení finského modelu by řekněme pět procent z nich mělo takové výstupy, že by z tohoto řešení profitovalo, dalších padesát procent by ani neztratilo, ani neprofitovalo. Zbytek je tvrdě proti, protože by o peníze přišli. Vezměte si jen neoficiální údaje o tom, jak v různých oblastech výzkumu v naší zemi výstupy vypadají.

* Jak?

Existuje třeba celá oblast financování výzkumu, která se týká práva. Právníci dostávají peníze i na výzkumné záměry a přitom z mezinárodního hlediska vyprodukovali za poslední období prakticky nulu. Kdyby nedostávali finance na výzkum, ušetřil by tento stát zhruba čtvrt miliardy. To není nic proti právníkům, ať se živí advokátskou prací, soudcovstvím, ať pracují na legislativě a za to nechť dostávají zasloužené peníze. Je to jenom zmatení pojmů. V medicíně také každý chtěl být CSc., i když šlo o pseudovědu. Pojďme si jasně říci, že dobrý lékař-praktik je víc než špatný vědec a naopak. Mnoho dobrých teoretiků by pacienta svými dovednostmi zahubilo asi tak, jako mnoho i dobrých praktiků hubí českou vědu. U nás je spousta lidí, kteří by to chtěli změnit, ale mašinérie je už příliš rozjetá, pozice jsou obsazené a grantové agentury usedlé. Je to téměř neřešitelný úkol. Přitom by stačilo navýšit státní finance věnované na vědu tak, aby jako procento z HDP odpovídaly průměru Evropské unie, a současně změnit způsob jejich přidělování. Věřím, že kdyby se to udělalo najednou, pak by výstup české vědy poskočil kvalitativním skokem během několika let.

* Jaká je nastupující generace mladých vědců, mají u nás nějakou perspektivu?

Mimořádných talentů je spousta. Zdá se mi, že jich je víc, než jich bylo třeba v naší generaci. Jenže ti nejlepší odcházejí do ciziny. Naše pracoviště například neustále začíná na zelené louce, protože když už je někdo připraven, v tu ránu o něj projeví zájem několik nejspíše amerických pracovišť. Máme štěstí, že se k nám do ústavu zase vracejí, ale i tak je na dva tři roky ztratíte. Na druhou stranu tito lidé nesmírně získají. Je to obrovská investice do řešení problémů, o kterých mluvíme. Vrátí se nasáklí atmosférou týmové práce a už si nenechají líbit zdejší status quo a snad s tím něco udělají.

* Jste zastáncem popularizace vědy. Není ale věda zpopularizovaná až příliš? Co si má člověk vybrat z toho, když například jedna skupina vědců tvrdí, že určitý lék způsobuje rakovinu, a druhá říká opak?

Zájmových hráčů na poli výzkumu a léčby je mnoho, od pacientů přes farmaceutický průmysl, lékaře, pojišťovny až po stát a ministerstvo. De facto všichni hrají proti sobě a jen v malých problémových oblastech táhnou za jeden provaz. Skrytě mají velmi protichůdné zájmy. A z toho vám vyjde výslednice, která se točí podle toho, kdo má zrovna větší vliv na média nebo s kým právě mluvíte. Čili to, že se dočítám protichůdné zprávy, považuji za normální. Za svoji povinnost považuji uvádět takové informace na pravou míru. Dobrým popularizátorům vědy, jako je František Koukolík nebo Jiří Grygar, fandím a v psychiatrii bych rád dosahoval alespoň zčásti jejich úrovně. Chceme-li po veřejnosti, aby dávala peníze na výzkum nebo na vědce, pak jsme zároveň povinni srozumitelně jí vysvětlit, k čemu to celé může být dobré.

* Hodně se mluví o tom, jak je klinický výzkum zaujatý ve prospěch farmaceutických koncernů, které chtějí prodat léky. Jak to vnímáte vy?

Zaujatost v klinickém výzkumu je složitější fenomén a nyní je široce diskutován i v prestižních celosvětových lékařských médiích. Není na to úplně jednoduchá odpověď. Když připustíme, že existuje podjatý výzkum, pak zároveň musíme připustit, že hráčů včetně konkurenčních farmaceutických firem, kteří jej kriticky napadnou, je také vždy dost. Díváte-li se na věc trochu s nadhledem, pak se vám to často neutralizuje.

* Tak to vidíte vy, protože se v tom pohybujete. Co si má myslet obyčejný člověk, který se dostane jen k některým zprávám?

Žádná farmaceutická firma si dnes nedovolí data falšovat nebo jít pro ti etice výzkumu. Zaplatí rozsáhlou studii, protože skutečně chce vědět, jak je to doopravdy. Studie jsou koncipovány tak, aby ani lékař, ani pacient nevěděli, který lék je testován a který je srovnávací (takzvané dvojitě slepé uspořádání). Problém začíná tehdy, když nepublikuje to, co se nehodí do krámu. Tomu se brání americká FDA (Úřad pro potraviny a léky) tím, že firmy musejí při registraci nového léku odevzdat všechno, co zjistily. FDA nyní dokonce tyto soubory zveřejnila. Každý odborník, kterého zajímají, se může přes internet dostat i k negativním studiím, které firmám nevyšly a které nepublikovaly. Jsou zpřístupněny asi jako svazky spolupracovníků StB u nás a staly se podkladem pro lékaře, kteří se v tom chtějí vyznat.

* Někteří lékaři se v tom ale ani vyznat nechtějí, naopak často pracují v režii těchto firem...

Firmy ovlivňují nejen výzkum, ale také ty, kdo léky předepisují. Vytvářejí si na ně vliv prostřednictvím takzvané turistické korupce, tedy že jim platí účast na vědeckých kongresech. Takoví lékaři pak nejsou schopni nutného nadhledu. Rozpoznat to však vyžaduje velmi kritické myšlení. V Americe už kolem toho byla řada skandálů. Pro konflikty zájmů byli propíráni médii i někteří slavní autoři článků o nových léčebných postupech. Vlastnili totiž akcie firem, jejichž produkty chválili. Někteří význační vědci v USA dokonce sedí "natvrdo" ve vězení. Naděje je v tom, že se problém ventiluje a že velké lékařské společnosti, v mém oboru například Světová psychiatrická asociace, se snaží formulovat určitá kritéria etických principů v této oblasti. Definovat, co je možné, a co není.

* Jaká jsou?

Každý, kdo dává do renomovaného lékařského zahraničního časopisu jakoukoli práci, musí deklarovat své vztahy k farmaceutickým firmám. To je první předpoklad, ačkoli u nás to tak ještě nefunguje. V Německu mnichovský prokurátor zahájil procesy za korupci působenou farmaceutickými firmami. Stanovili tam hranici, kdy pozornosti ve formě dárků, výletů, obědů a podobně nesmí přesáhnout 500 eur. Tam, kde to bylo více, začalo vyšetřování. Něco jiného však je toto ovlivňování a případně i manipulace s výzkumnými daty, a něco jiného je normální podíl na výzkumu. Farmaceutické firmy mají obrovský výzkumný potenciál, jakým nedisponují mnohé univerzity. Za mnohé, co se v medicíně odehrálo, jsme jim vděční. Dokonce řada laureátů Nobelových cen dnes pracuje na výzkumech pro soukromé koncerny. Tyto vztahy ale musejí být naprosto průhledné.

* Mají lékaři zapotřebí zadávat si s farmaceutickými firmami?

Lékaři, kterým se připomene, že jsou zaujatí ve prospěch nějaké firmy, se cítí nesmírně pohoršeni. Tvrdí, že nejsou žádní agenti s teplou vodou, že předepisují léky podle svého nejlepšího vědomí a svědomí a vůbec nikdo je neovlivňuje. Sociologové podrobili tato tvrzení zajímavým studiím. V šetření zadali například různým dvojicím úkol. Jeden z dvojice následně dostal finance, aby je spravedlivě rozdělil podle podílu na práci. Ukázalo se, že i ti nejspravedlivější volili kritéria, která vždy vycházela pro ně samotné o něco "spravedlivěji". Například když ten, kdo držel bank, byl pomalejší než ten druhý, tak zvolil jako kritérium čas, který nad úkolem strávili. Takže dostal víc. Byl-li rychlejší, volil mzdu "úkolovou". Ve svém vědomí si ovšem počínal spravedlivě.

* Vraťme se k turistické korupci. Když si lékaři nechávají od farmaceutických firem platit svoji účast na kongresech, odůvodňují to tím, že to je jediná možnost, jak udržet kontakt s okolním medicínským světem. Je to tak?

Všichni mají svou pravdu. V naší zóně doktoři skutečně nemají peníze na to, aby se mohli zúčastňovat špičkových setkání, kde se mohou něco dozvědět. A také je fakt, že konference jako takové nejsou nijak dramaticky zájmově zkreslené. Většinou je podporu je více firem, což jsou konkurenti, jejichž tlaky se vyrovnávají. Jednou se servírují párky od Tondy a šampaňské od Pepíka, kytice růží je od Elišky a chleba od Aničky. Kým jste ovlivňována víc? V tom to nespočívá. Pointa je v tom, že firmy, které lékaře na kongresy vozí, dělají selekci v tom, kdo to uslyší, a kdo ne. Velká část odborné veřejnosti se tam nedostane, protože o ně farmaceutický průmysl nemá zájem.

* Proč o některé zájem má a o některé ne?

No protože jedni předepisují jejich léky a druzí ne. Podívají se a řeknou si: "Ten nám toho napsal, tak ho odměníme a vezmeme na kongres." Další, menší skupina, která tam takto jezdí, jsou takzvaní opinion leaders, ti, kdo vytvářejí veřejné mínění. Mezi ně patřím taky: všichni jsme v tom jednou nohou nějak namočení. Důležité je ale si to připustit, přiznat, mluvit o tom, problém nezametat pod stůl. Je už načase dát styku komerční a akademické sféry strukturu a řád, vytvořit určité ekonomické a etické filtry například v podobě nadací na podporu lékařské vědy a vzdělávání. Vzdělávání by pak platila odborníky konzultovaná nadace a ne jednotliví "dealeři s legálními drogami", jak s jistou ironií říká jeden kolega. My jsme se tyto kroky snažili udělat, založili jsme Nadaci Academia Medica Pragensis a už se našli sponzoři, kteří do ní peníze dali. Jde to ale těžce. Firmy nejsou až na výjimky motivované jít touto cestou, protože přímý vliv na lékaře, kteří píší recepty, je pro ně marketingově mnohem důležitější.

* Lékaře by si ale mohli hlídat samotní pacienti, vždyť se mohou ptát, proč předepisují tohle a ne třeba něco jiného?

To je sice pravda, pokud jde o informované pacienty, kterých naštěstí přibývá. Problém je spíš opačný. Když jim předepíšete plně hrazený lék, ptají se, jestli neexistuje něco lepšího. Někdy chtějí lék ze zahraničí i za cenu toho, že budou připlácet. Stačí se podívat do lékárny, aby člověk viděl, že s placením léků je to kapitola sama o sobě. U okénka volného prodeje se táhne dlouhá fronta babiček a chudých důchodců. Kupují si nesmyslné výtažky, polyvitaminové přípravky, homeopatika, prášky na myšlení a prášky na paměť za stovkové a tisícové sumy. A tento dav volá po udržení bezplatného zdravotnictví, ať to stojí, co to stojí.

* A jsme zase zpátky u vědy.Vždyť tento dav je neustále masírován reklamou, která si bere na pomoc vědu. Všechno je vědecky dokázáno, ověřeno, prověřeno!

V tom právě vidím úlohu popularizace vědy: uvádět tyto věci na pravou míru. Jakmile je někde něco "vědecky dokázáno", tak se mi hned rozsvítí v hlavě červené světýlko. Protože vědecky nebylo dokázáno nikdy nic. Věda doposud jenom vyvracela to, co si myslela předtím. Příznivé účinky mohou být vědecky dokázány jen do chvíle, než někdo přijde na to, že je to jinak.

Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych. Narozen 12. 11. 1949, vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze. Pracoval ve Výzkumném ústavu psychiatrickém a na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy, jejímž byl děkanem v letech 1990-1997. V devadesátých letech opakovaně odmítl nabídku stát se ministrem školství, v roce 1996 naopak neúspěšně kandidoval do Senátu za ODA. Není a nebyl členem žádné politické strany. V současné době je ředitelem Psychiatrického centra Praha a Centra neuropsychiatrických studií. Přednášel na univerzitách v Kanadě a USA, působí ve vzdělávacích institucích v Dánsku a v Rakousku. Je členem britské Royal College of Psychiatrists, Učené společnosti České republiky a mnoha mezinárodních i domácích odborných společností. Publikoval na stovku odborných prací z oblasti psychoneuroendokrinologie, psychofarmakologie a psychiatrie. V současné době je v mezinárodním měřítku nejcitovanějším v Česku žijícím psychiatrem. K hlavním dílům patří monografie Neuroendokrinologie v psychiatrii, Psychiatrie pro praktické lékaře a průkopnické práce o psychotropním působení látek ovlivňujících metabolismus vápníku v nervových buňkách. Věnuje se rovněž popularizaci vědy a publicistice. Je ženatý, manželka je akademická malířka Jitka Štenclová. Mají dva syny, dvě dcery.

Komu to jde

I v současných podmínkách dosahují podle prof. Höschla někteří vědci pozoruhodných úspěchů: "V medicíně to je třeba Ústav experimentální medicíny (neurovědy), tým dr. Antonína Holého z Ústavu organické chemie a biochemie, který přispěl do světové pokladnice vynálezem léků proti AIDS. Zmínit lze i výzkum paměti týmem dr. Jana Bureše ve Fyziologickém ústavu AV ČR, nemluvím-li o Centru neuropsychiatrických studií, které se mi zdá v tomto smyslu také velmi nadějné, zejména v kontrastu se stavem psychiatrického výzkumu u nás obecně. Nerad bych ale těmito příklady ukřivdil těm, které pro stručnost nejmenuji, zejména kolegům v Brně a Hradci Králové. Úspěchy má i česká genetika a další obory."

(Týden)