Květen 2004

Taky jsem lhal.

Hana Čápová

S Jiřím Vorlíčkem o vztahu k nemocným, naději a smrti

Co odpovíte, když se vás člověk, který má rakovinu, zeptá na úspěšnost léčby jeho nemoci v různých ústavech?

Řeknu mu: V současné době vám nemohu dát data, z nichž byste poznal, které pracoviště v republice je v oboru klinické onkologie dobré, horší nebo špatné. Určité ukazatele o kvalitě máme, ale nezveřejníme je, protože k tomu není politická vůle.

A vy k tomu vůli nemáte?

Ani já ji nemám, protože nedokáži říci, co by se stalo po zveřejnění těchto údajů.

Takže tomu člověku neporadíte?

Nedám mu výčet pracovišť s hodnocením. Mohu mu ale nabídnout několik pracovišť, o kterých vím, že dělají velmi slušnou medicínu. Řeknu mu: Kdybych bydlel v Praze a dostal tento nádor, šel bych za tím a tím odborníkem na to a to pracoviště.

Která to jsou?

To vám neřeknu, nebudu je veřejně vyjmenovávat.

Nevím

V dobré nemocnici má člověk v průměru o třetinu větší šanci přežít, nebo alespoň naději na zbytek života o třetinu delší. U některých diagnóz jsou rozdíly ještě daleko větší. Proč pro pacienta tak důležité údaje nezveřejníte?

Pokud vyjdou najevo jména řekněme tří nejlepších pracovišť v republice, nebudou tam schopni zvládnout nápor lidí. Špatná pracoviště budou mít naopak tisíce argumentů, jimiž hodnocení kvality zpochybní.

Lékaři, kterých jsem se ptala, nejčastěji namítají, že statistika není dost spolehlivá.

To je legrační námitka. Samozřejmě, že žádná statistika není zcela spolehlivá. Nicméně z údajů od tisíců lékařů o statisících pacientů se nakonec něco přece jen ukáže.

Proč tak vzdělaní pánové jako lékaři namítají takové hlouposti?

Protože si to myslí.

Není to jen výmluva?

Mohu mluvit jen za sebe. Kdybych jednoznačně věděl, že jsem v něčem špatný, taky bych chtěl, aby to nebylo zveřejněno. Ale současně bych se snažil, abych se zlepšil.

Vy data za svou kliniku zveřejníte?

Když je někdo bude chtít, dám mu je k dispozici.

Proč je nedáte na internet?

Nebyla po tom poptávka, ale můžeme to udělat.

Předseda rady Národního onkologického registru Edvard Geryk tvrdí, že po zveřejnění údajů o kvalitě by zavládla anarchie a pacienti by je prý stejně nedokázali posoudit. Tvrdí, že nemocný má lékaři prostě na slovo věřit.

Už dlouho doporučuji řediteli Masarykova onkologického ústavu, aby doktora Geryka vyměnil. Z bezmezné důvěry v ledacos vznikly totalitní systémy, taková důvěra jednoznačně vede ke špatným koncům. Je to emocionální prohlášení, které nemá v medicíně, v přírodovědě, co dělat.

Proč data o kvalitě své práce nezveřejní alespoň dobrá pracoviště?

Protože v současném systému plateb za zdravotní péči nesmí mít zájem o nové pacienty. Nemocnice jsou placeny paušálem, dostávají tolik peněz jako ve stejném období minulého roku a víc pacientů než loni se jim nevejde do rozpočtu. Všichni doufáme, že chystaná platba podle diagnóz by to mohla změnit.

Podle současné legislativy je možné údaje o kvalitě práce nemocnic zveřejnit jen s jejich souhlasem. Neměl by se zákon změnit?

Bez toho to asi nepůjde.

Pravicoví poslanci ale namítají, že taková věc má být dobrovolná a ne nařízená zákonem.

Praxe ukazuje, že poslanci nemají pravdu. Kdyby ji měli, už by se u nás měření a zveřejňování kvality nastartovalo. Jakmile se to rozjede, bude to asi pracovat samo, ale začátek bez zákona bude hrozně pomalý. Nakonec to předvádím na sobě, když se tu bez zákona snažím něco udělat: jde to velmi obtížně. Kdyby na to byl zákon, budou z toho lidi půl roku šílet, ale pak vše začne fungovat.

Co bude rozhodovat o tom, kdo dostane lepší péči? Známosti, peníze, los?

Určitě platí, že kdo dřív přijde, ten dřív mele. Známosti jsou důležité všude, i ve Spojených státech. Los ani náhodou. Systémový přístup k tomu je velmi obtížný.

Proč se nikdo o vytěžení dat z registru pro účely srovnání kvality péče před vámi nezajímal?

To mi přišlo taky zajímavé. Nevím, proč čtrnáct let nikoho nezajímá kvalita zdravotní péče. Ministerstvo se o to stará dva tři roky, jenže jen verbálně. Ale nejde o ministerstvo. Proč to nezajímá nás ostatní? Lékaři se starají především o to, aby vyšli s penězi a aby je nezavřeli. O kvalitu péče, která je určující, už tolik ne. Dokonce nevím ani, proč to mnohem dřív nezajímalo mě.

Naděje je vždycky

Jak často nemocným říkáte, že už nemají naději?

Vždycky ji mají. Pacient má čtyři naděje. První je ta, že ho vyléčíme. Druhá, že mu prodloužíme život a on ho prožije kvalitně. Třetí, že ho nic nebude bolet a bude mít co nejméně obtíží. A čtvrtá, že dobře umře.

Tak tedy: jak často říkáte člověku, že ho nemůžete vyléčit?

Já jako šéf kliniky jen výjimečně, je lepší, když to říká lékař, který má k pacientovi nejblíže.

A dokud jste byl ošetřující lékař?

V tomto postavení jsem byl v minulém režimu a pacientům se jenom lhalo. Taky jsem lhal. Nevěděl jsem, že postupuji špatně. To jsem poznal až v roce 1990 ve Spojených státech, kde jsem byl jako hostující profesor. Když jsem se vrátil do Česka, mluvil jsem o tom se svými dvaceti doktory. Dívali se na mne, jako kdybych spadl z měsíce.

Začali jste říkat pacientům pravdu?

Dal jsem svým lékařům anonymní test. Mezi patnácti otázkami byly zamíchány dvě, které mě zajímaly. „Sdělujete svým pacientům špatné zprávy?“ Všichni napsali, že ne, nebo téměř nikdy. Dál byla otázka: „Kdybyste měl zhoubný nádor, přál byste si to vědět?“ Všichni bez váhání napsali, že ano. To znamená, že si všichni mysleli, že ostatní lidstvo je blbé a jen oni jsou ti úžasní. Od toho jsme se odpíchli – během dvou let jsme si to vyjasnili.

Dají se nějak shrnout zásady, jak takovou věc říci?

Máme „Desatero zásad sdělování onkologické diagnózy“. Například: Informace poskytuj všem, jen zvol vhodnou formu. Zamlžit nemocnému, že se dostal do závěrečné fáze života, mu bere možnost ji smysluplně prožít. Informace podávej opakovaně, nestačí jeden rozhovor. Pacient si může určit, jestli chce být u rozhovoru sám, nebo s někým blízkým. Informaci dej nejdřív pacientovi, a teprve pak, dle jeho přání, členům rodiny nebo jiným lidem. Zdůrazňuj možnosti léčby, ale neslibuj vyléčení. Svým přístupem u nemocného probouzej a udržuj realistická očekávání.

Jak pacienti reagují?

Zpočátku špatné zprávě nevěří, pak smlouvají, propadají zoufalství a nakonec se s ní vyrovnají a dojdou ke smíření. Někdo rychleji, někdo pomaleji.

Všichni skončí u smíření?

Ne. Někdo propadne zoufalství.

Ve svých přednáškách mluvíte o tom, že čeští onkologové dělají jednu chybu: léčí až do smrti.

To netlumočíte přesně, já jim vyčítám, že podávají onkologickou léčbu až do smrti. Léčit, třeba bolest, musíte.

Proč je to špatně?

Léčba, která pacientovi neprospívá, ho zbytečně zatěžuje. Peníze vyhozené za zbytečnou léčbu by se navíc daly smysluplně použít pro jiného pacienta.

Hranice, za kterou už nemá smysl léčit, je jasná?

Ano. Když nádor neodpovídá na onkologickou léčbu a roste dál.

Kdo má o ukončení léčby rozhodnout? Lékař? Pacient?

Jednoznačně musí jít o společné rozhodnutí.

Říkáte, že se snažíte nepodávat onkologickou léčbu zbytečně, ale většinou se to dělá.

Oficiální doktrína v celém světě je: Tam, kde nejde pacienta vyléčit, hraje hlavní roli kvalita jeho života. Jenže podávat onkologickou léčbu je pro lékaře jednodušší. Nemusí s pacientem podstoupit ty emotivně těžké rozhovory.

Má být lékař pro pacienta blízký člověk a důvěrník, nebo má být naopak chladným odborníkem?

Musí to oscilovat někde mezi tím. Nemohu do případu emotivně vložit celého sebe, protože bych se zbláznil. Vztah musí být profesionální: ze strany lékaře to vyžaduje vysoké znalosti, odbornost, individuální přístup. Někteří pacienti chtějí paternalistického lékaře – pak musíte být trochu paternalistický. Jiní chtějí lékaře, který dává najevo, že problém pacienta je jeho osobní problém. Musíte to tedy dávat najevo, ale vaším osobním problémem se to stát nesmí. Většina pacientů chce profesionální přístup: chce, abyste byl vzdělaný, férový, vcítil se do pacienta, ale nevkládal do toho svoji duši.

Chtějí pacienti, abyste za ně rozhodoval?

Většinou ne.

Většina lékařů tvrdí, že je tomu opačně.

Pacient si nedokáže vybrat jen tehdy, když mu lékař možnost výběru nenabídne. Já tvrdím: Není nic těžšího než svoboda, ale je potřeba ji nabízet.

Kdy jste ji začal nabízet vy?

Já? Až po změně režimu. Omlouvám se.

Lékaři se tváří, jako by nikdy nedělali chyby. Proč? Přiznání by podlomilo jejich prestiž?

Já si myslím, že přiznání chyby spíš posiluje důvěru pacienta.

Kdy jste naposledy přiznal pacientovi chybu?

Už léta nejsem ošetřující lékař, nemám autentické zážitky. Často sice s pacienty komunikuji o tom, že se nám něco nepovedlo – nezabrala léčba, přestože byla taková, jaká měla být – ale to je něco jiného.

Když objevíte chybu svého podřízeného, poradíte mu, aby šel za pacientem a řekl mu to?

Ne. Bylo by kontraproduktivní oznamovat pacientům každodenní chyby.

Jaké jsou každodenní chyby?

Lékař měl dát spíš jiný lék. Udělal zbytečné vyšetření. Postup a měl být před postupem b. A tak dále.

Jak často lékař svou chybou ohrozí život pacienta?

U nás se to stává jednou za několik měsíců.

Co pak děláte?

Krok po kroku to probereme na schůzce lékařů a řekneme si, kde a proč se stala chyba. Ten člověk je na pranýři – probíráme to před všemi lékaři a staničními sestrami.

Pacienti vás vídají v čele velké vizity. To je pro ně událost. Co znamená vizita pro vás?

Je to pro mne příležitost k osobnímu dotyku. Před třiceti lety jsme dělali s manželkou výzkum, který se pak potvrdil v celém světě. Co nejvíc chybí onkologickým pacientům? Hádejte. Fyzický dotek. Všichni se jich přestanou dotýkat, včetně členů rodiny. Proto se jich dotýkám, i těm netykavkám měřím puls – to je legitimní. Z doteku nejlépe poznám, jestli pacient duševně strádá a potřebuje víc osobního jednání. Pak můžu doporučit psycholožce, aby se k němu nenápadně přitočila a zkusila pokračovat v tom, co jsem začal. Učím to i svoje doktory. Mluvíme o tom s příbuznými a přáteli. Rodinu necháváme u umírajícího až do konce, pokud si to přeje, a vysvětlujeme, že to má cenu a že umírajícího mají držet za ruku. Učím svoje sestry, aby mluvily na pacienty v bezvědomí. Máme zkušenosti, že pacient, který se probudí, řadu věcí ví.

Peněz je dost

Co si představujete pod spojením „reforma zdravotnictví“?

Rozhodnutí o základních krocích, které by se dotkly zdravotníků i pacientů subjektivně negativně, ale ve výsledku by to znamenalo lepší zdravotnictví. Nemám to rozmyšlené, ale myslím, že do systému musíme pustit víc peněz přímo od pacientů. Nepochybně je potřeba, aby si pacient platil za jídlo v nemocnici, nebo aby si platil léčbu laciných diagnóz – zubní kaz nebo běžná virová onemocnění nás stojí za rok několik miliard korun. Mělo by se taky změnit složení lůžek – to rozzlobí všechny: zdravotníci budou křičet, protože přijdou o práci, pacienti proto, že budou mít do nemocnice daleko. Je třeba naplánovat síť nemocnic podle toho, kolik máme pacientů a jakou péči potřebují. Nutnou součástí reformy musí být i měření kvality. A další věc: je nutné centralizovat složitou a drahou medicínu do několika málo špičkových center.

To, co navrhuje ministryně, je reforma?

Z mého pohledu ne. Znáte někoho, kdo si to myslí?

Politici tomu tak říkají.

I velmi optimističtí politici z vládní koalice mluví o dílčí reformě. Ale jakmile se k tomu dá přívlastek, signalizuje to problém.

Je něco z toho, co ministryně navrhuje, rozumné?

Celá řada dílčích věcí by se určitě našla, ale teď si žádnou nevybavím. Přečetl jsem si ten materiál před dvěma měsíci a nijak hluboce mě nezaujal.

Rozčililo vás tam něco?

Určitě ne – nic jsem od paní ministryně nečekal.

Lékaři často říkají, že v našem zdravotnictví je málo peněz.

Peněz má dost. Opravdu si myslím, že jich tam je tolik, kolik odpovídá ekonomice státu. Je to výrazně méně než na Západě, ale zdravotnictví v prostředí české ekonomiky přece nemůže být stejné jako tam. To jen lékaři a politici občanům něco takového pořád namlouvají.

V čem podstatném bude naše zdravotnictví horší?

Vždycky tu bude stát v protikladu vývoj vědy a obrovské množství nových vědomostí s ekonomickými možnostmi jednotlivých států. Také dostupnost všech vymožeností pro každého je těžko řešitelný problém.

Prof. MUDr. JIŘÍ VORLÍČEK, CSc. (60) je přednostou Interní hematoonkologické kliniky FN Brno a proděkanem Lékařské fakulty Masarykovy univerzity. V loňském roce byl zvolen předsedou České onkologické společnosti a brzy nato způsobil poprask ve světě onkologů tím, že se rozhodl údaje, které posílají do Národního onkologického registru, využít také pro hodnocení kvality jejich práce. J. Vorlíček je ženatý, má dvě děti a tři vnoučata.

(Respekt)