Březen 2005

Když umřít, tak levně

Pavel Kohout

Příklady Velké Británie, Dánska, Kanady a dalších zemí ukazují, že nedostatek konkurence ve zdravotnictví poškozuje nejvíce chudé pacienty. Podobný problém existuje i v Česku, kde je zdravotní systém navíc v neustálé finanční krizi.

Česká ústava nezaručuje právo na pěkné počasí, na nadprůměrný plat pro každého, ani na štěstí v lásce. Každému je zřejmá absurdita takovýchto "práv". Ústava však zaručuje "bezplatné" zdravotnictví. Nesmysl, který se svojí absurditou od uvedených příkladů nijak neliší. Je jasné, že zdravotní péči, služby a léky musí někdo někomu hradit. Však se také otázkou, jak optimálně financovat a organizovat zdravotnictví, zabývají všechny vyspělé země.

Socialismus jako řemen

Píše se rok 1948. Zdravotnictví plně přechází na socialistický model, který se těší obrovské podpoře veřejnosti. Ne, řeč není o Československu, nýbrž o Velké Británii. Tehdejší vláda premiéra Attleeho nepatřila k umírněné levici jako dnešní Blairova New Labour. Ministr zdravotnictví Aneurin Bevan, jenž se od třinácti let musel živit jako horník, měl jasnou představu: pacienti nebudou platit nic a všichni obdrží stejnou péči. Vše bude řízeno státem, včetně soukromých ordinací. Ceny a léčebné standardy definuje ministerstvo. Zdrojem je přímo státní rozpočet. Pacient si smí volit jen praktického lékaře. Ten rozhoduje o dalších vyšetřeních u specialistů - funguje jako tzv. gatekeeper, doslova "strážce brány". Nemocnice jsou zásadně státní, pacient nemá možnost výběru.

Záhy po zavedení tohoto nového systému nemělo britské zdravotnictví daleko k finančnímu kolapsu. Nával pacientů totiž předstihl veškerá očekávání. Rozpočet pro rok 1950 činil 140 milionů liber, skutečné výdaje však dosáhly částky 358 milionů. Socialistické zdravotnictví však bylo vládní prioritou. Nesmělo se zhroutit za žádnou cenu. Když v roce 1951 vláda zavedla spíše symbolické příplatky za některé zubolékařské úkony, Bevan na protest odstoupil.

Tento model funguje jen s malými úpravami v Británii doposud. Největší reformou bylo zavedení "vnitřní trhu" v 90. letech, díky němuž vznikla konkurence v poskytování některých služeb. Z hlediska financování systému a práv pacienta se však nezměnilo nic.

Jaká je bilance britského socialistického zdravotnictví po více než půlstoletí fungování? V rámci zemí původní skupiny EU-15 patří mezi nejhorší. Například v rozsáhlé studii o výsledcích léčení rakoviny se Anglie, Skotsko a Wales umístily z 22 evropských zemí na 11. až 13. místě (u mužů), respektive na 12. až 14. místě (u žen). Anglický pacient s rakovinou prostaty má jen 54% šanci, že nezemře do pěti let po diagnóze (v ČR je tato pravděpodobnost 50%, ve Francii 75%). Anglická pacientka s rakovinou prsu přežije pět let s pravděpodobností 74% (v ČR 64 %, ve Francii 81 %). Podobné údaje platí i pro jiné druhy rakoviny. Také v oblasti chorob srdce a cév britské zdravotnictví zaostává.

Pozoruhodný je fakt, že navzdory proklamovanému rovnostářství závažné nemoci zabíjejí více chudé než bohaté Brity. Proč? V britském zdravotnictví funguje přídělový systém. Někteří pacienti jsou vnitřními předpisy označeni za "neperspektivní". Jde zejména o vážně nemocné pacienty důchodového věku. Anglický lord nebo bankéř si ovšem může dovolit léčbu v zahraničí anebo má neformální kontakty na dobrého lékaře - například na někdejšího spolužáka z Etonu. Vysloužilý dělník z Birminghamu nebo hutník ze Sheffieldu je však "na odpis". Na léčbu v cizině zpravidla nemá a v britské nemocnici si na lepší léčbu připlatit nemůže, ani kdyby chtěl. Systém, který je notoricky podfinancovaný v důsledku neexistence skutečného trhu, na jeho léčbu nemá.

Británie se potýká s nedostatkem lékařů. Ve Francii například připadá na milion obyvatel 65 kardiologů; v Británii jen 12. Nedostatkové hospodaření a obavy z nekvalitní péče nutí Brity, aby se jezdili léčit do zahraničí: do Francie, Švýcarska, ale také do Indie. Velmi obvyklé jsou "zájezdy" na oční operace. Ty totiž systém odmítá některým pacientům provádět, jelikož například šedý zákal není životu nebezpečná choroba. Pacient má volbu: buď operace v zahraničí, nebo slepota.

Francouzský recept

Když Světová zdravotnická organizace v roce 2000 hodnotila kvalitu péče, první místo obsadila Francie. Proč? Podle legendy vděčí Francouzi za své dobré zdraví hojnému popíjení červeného vína. Občas se uvádějí i různé pseudovědecké důkazy této hypotézy. Kdyby byla pravdivá, museli by kypět zdravím i Portugalci, protože jejich spotřeba vína na osobu a rok (60 litrů) je stejná jako ve Francii. Portugalské zdravotní statistiky jsou však ve skutečnosti horší než britské, natožpak francouzské.

Pravda je prozaická. Zárukou kvality je konkurence. Ve Francii funguje propracovaný systém financování zdravotnictví z více zdrojů. Navíc existuje i přímá konkurence mezi praktickými lékaři, specialisty a nemocnicemi. Státní zařízení nemají žádná privilegia.

Francouzský systém je kompromisem mezi principy "liberté" a "égalité". Povinné zdravotní pojištění pokrývá celou populaci. Pojišťovny jsou nevládní neziskové agentury, které podléhají kontrole ze strany zaměstnavatelů a zaměstnanců. Základním zdrojem je povinný pojistný odvod ve výši 12,8 % z hrubé mzdy. Jaký je rozdíl mezi francouzským povinným odvodem a britskými daněmi? Velký: ve Francii neexistuje vládní monopol na financování. Kromě povinného pojištění si zhruba 85 % občanů platí komerční zdravotní připojištění. V šedesátých letech to bylo pouze 30 %. Dříve totiž větší část péče hradil stát. V důsledku úsporných opatření však sami občané na sebe postupně vzali část finančního břemene. Probíhala tak vlastně postupná privatizace systému zdravotnického financování.

Francouzi si smějí svobodně vybírat praktické lékaře i specialisty neexistuje administrativní limit. Funguje ovšem ekonomické omezení. Za návštěvu se platí, přičemž pacient dostane zpátky 75 až 80 % nákladů. Systém počítá s tím, že asi 6 milionů Francouzů na lékaře nemá. Ale i takoví pacienti, zproštění spoluúčasti, mají plnou svobodu výběru lékaře. Francouzi nemají rádi systém, v jehož rámci praktický lékař direktivně omezuje možnosti návštěvy specialistů (gatekeepers). To je jedním z důvodů, proč je francouzské zdravotnictví tak dobré.

Francouzské pojišťovny nerozlišují mezi veřejnými a soukromými nemocnicemi. Soukromý sektor provozuje zhruba 35 % lůžek, přičemž 20%z tohoto podílu představují komerční nemocnice a zbylých 15 % neziskové.

Z hlediska centrálního plánovače představuje francouzský systém chaotickou změť vztahů mezi soukromými subjekty, veřejnoprávními organizacemi, profesními asociacemi a státními subjekty. Ani z hlediska ortodoxního zastánce volného trhu nejde o "hezký" systém. V praxi však jde o vyváženou soustavu, která poskytuje velmi dobrou péči chudým, aniž by přitom omezovala bohaté. Svoboda nemajetných i majetných je přitom maximálně respektována.

Kvalita je drahá

Nutnou nevýhodou francouzského systému se silnou rolí trhu jsou vyšší náklady. Francie vydává na zdravotní péči přibližně 9,5 % hrubého domácího produktu, zatímco Velká Británie jen 7,6 %, Česká republika 7,3 %, Maďarsko 6,8 %, Polsko 6,3 % a Slovensko jen 5,7 % (podle údajů za rok 2001). Ukazuje se, že není možné mít dobré zdravotnictví, které by bylo současně laciné. Kvalita je vždy drahá. Žebříček spokojenosti se zdravotní péčí ve zmíněných zemích přesně kopíruje úroveň výdajů. V rámci střední Evropy jsou nejspokojenější Češi, z nichž je spíše spokojena nebo velmi spokojena více než třetina respondentů výzkumu prováděného Central European Opinion Research Group. Na Slovensku projevuje spokojenost jen asi 11 % dotázaných.

Příčiny spokojenosti Čechů? Jan Červenka z CVVM vysvětluje: "Tyto relativně dobré výsledky odrážejí vývoj českého zdravotnictví za posledních patnáct let. Navzdory ekonomickým obtížím zdravotní výdaje od roku 1990 rostly rychleji než cenový index v tomto odvětví." České zdravotnictví se prodražilo, ale nešlo o peníze vyhozené do černé díry: standardizovaná míra úmrtnosti na léčitelné choroby poklesla od roku 1990 o 37 % u mužů a o 35 % u žen. Je to jeden z nejlepších výsledků v Evropě, který odráží lepší využití nejnovějších léků a moderních diagnostických metod po pádu reálného socialismu.

Je ovšem třeba si uvědomit jednu důležitou skutečnost: existují i drahé zdravotní systémy, které nefungují příliš dobře. Vezměme si Dánsko, které na zdravotnictví vydává 8,6 % HDP, přičemž je úmrtnost Dánů na rakovinu ještě vyšší než úmrtnost Britů. Příčina? Dánsko nejenže praktikuje neblaze proslulý systém gatekeepers, který upírá lidem svobodu výběru specialistů, ale omezuje i možnost volby praktických lékařů. Kdo má smůlu na lajdáckého nebo odborně méně zdatného praktika, snadno může předčasně přijít o život. V naději na přežití pěti let po diagnostikování rakoviny prostaty jsou na tom Dánové mnohem hůře než například Češi (42% pravděpodobnost přežití versus 50% pro ČR).

Jinou kapitolou jsou čekací doby. "Můj dědeček, farmář, si vykloubil rameno. Trvalo plných šest týdnů, než se mu na ně doktor vůbec podíval," říká dánský ekonom Henrik Rasmussen. V žebříčku veřejného mínění však paradoxně vládne velká spokojenost. Státem kontrolované školy a média totiž lidem již od dětství vštěpují představu, že dánské zdravotnictví je nejlepší na světě.

Kanaďany stojí zdravotnictví 9,7 % hrubého domácího produktu. Přesto úroveň zdravotní péče této hodnotě neodpovídá. Socialistický model zdravotnictví zakazuje lidem připlácet si na lepší a rychlejší péči. Důsledkem jsou dlouhé čekací lhůty. Průměrná doba, než pacient přijde na řadu pro vyšetření počítačovým tomografem, je 5,5 týdne. Pokud kanadskému pejskaři veterinář doporučí, aby nechal svého miláčka tomograficky vyšetřit, přijde na řadu do týdne. "Chcete v Kanadě kvalitní péči? Pokud jste pes, žádný problém," praví sarkastická poznámka na jednom internetovém diskusním fóru. Ale pokud jste člověk, můžete mít velké problémy. Na urgentní onkologickou léčbu často musíte čekat týdny nebo dokonce měsíce. Kanada má nižší výskyt rakoviny než USA. Přesto je kanadská úmrtnost na tuto chorobu vyšší než ve Spojených státech.

Například americký stát Utah a kanadská provincie Alberta mají téměř stejnou míru výskytu rakoviny u mužů (zhruba 310 případů na 100 tisíc obyvatel ročně), ale úmrtnost v Albertě činí 44 %, zatímco v Utahu 35 %.

Nikde na světě není zdravotní péče zdarma, ať už v ústavách stojí psáno cokoli. Když už však občané platí za zdravotní péči značné částky, bylo by nanejvýše rozumné, aby tyto peníze byly využity maximálně efektivním způsobem. A to je možné jedině s využitím tržních principů.

Horší z obou světů

České zdravotnictví je jakýmsi křížencem mezi britským a francouzským systémem. Podobně jako v Británii neexistuje spoluúčast, ale stejně jako ve Francii platí neomezená svoboda výběru specialisty. V ČR funguje "francouzský" systém zdravotních pojišťoven, avšak tuhá regulace má za následek, že v konečném efektu mají české platby na zdravotní pojištění spíše charakter daně.

Výsledkem je permanentní finanční krize: poptávka není ničím omezena, avšak přísun peněz do zdravotnictví striktně omezen je. Český pacient, podobně jako britský, si ze zákona nesmí zaplatit kvalitnější péči - musí se spoléhat buď na šťastnou náhodu, nebo na známosti.

Na první pohled je tento systém "spravedlivý": bohatí zdánlivě nejsou zvýhodněni. Jenže jak české, tak britské zkušenosti jasně ukazují, že bohatší a vzdělanější pacienti jsou vždy ve výhodě: už jen proto, že zpravidla mají větší sociální kapitál. Jinými slovy, znají ty "správné lidi". Mají-li bohatší pacienti legální možnost připlácet si na základní péči, jsou na tom v konečném důsledku lépe i chudší pacienti. Větší přísun peněz do zdravotnictví se totiž příznivě odrazí na jeho celkovém stavu.

V současné době se rozhoduje, zda se české zdravotnictví vydá spíše britskou, nebo francouzskou cestou. Zde je vhodné zdůraznit jednu věc: socialistické zdravotnictví sice lidem zkracuje život v průměru o několik let, ale zato tak činí poměrně levně.

(Český a slovenský svet, www.czsk.net/svet)