Zaří 2006

Obětí jsou pacienti

Petr Holub

S Jakubem Uhrem o pokutách, panice mezi lékaři a protestech, které přijdou. Jakub Uher patří k nejvýznamnějším právníkům, kteří se u nás zabývají zdravotnictvím. Narodil se v lékařské rodině v Kolíně (1971), před pěti lety absolvoval pražskou právnickou fakultu, kde pak čtyři semestry přednášel. Poslední dva roky provozuje advokátní praxi, pracuje především pro Sdružení praktických lékařů, ale i pro další zdravotnické organizace. Letos v dubnu byl nominován za ODS do dozorčí rady Všeobecné zdravotní pojišťovny, jeho zvolení však ve sněmovně zabránili levicoví poslanci. Jakub Uher je ženatý a má dvě děti.

Jak se daří lékařům po vyhláškách ministra Ratha?

Hodně z nich je v panice, někdy v zoufalství: musí drasticky šetřit na lécích, hrozí jim velké pokuty, stát jim zasahuje do jejich podnikání. Odnášejí to nemocní: hlavní obětí jsou důchodci, ale vlastně všichni pacienti, kteří potřebují dražší péči.

Myslím, že se v tom naprostá většina normálních lidí vůbec neorientuje. Tak třeba: jaké pokuty, za co?

Lékařům hrozí pokuty za to, že překročí povolený limit léků a vyšetření v laboratořích, rentgenem, nebo ultrazvukem. Každé překročení zaplatí ze své kapsy. Přitom jedna položka může sankci vyhnat o 20 tisíc nahoru. Stalo se to už například u opravy invalidního vozíku za 15 tisíc. Tohle doktoři nejsou schopni uhlídat.

Podle čeho stanovilo ministerstvo limity?

Limity má každý lékař nastaven podle toho, kolik předepsal léků nebo vyšetření v loňském prvním pololetí. Nejvíc postiženi jsou tedy lékaři, kteří se snažili šetřit. Velkým problémem může být třeba chřipková epidemie, která loni nebyla. Limit ovlivní i to, v jakém rozsahu lékař loni pracoval – někteří lékaři začali pracovat třeba až v únoru, někteří měli loni dovolenou v červnu, ale letos ji mají v srpnu. Těmito opatřeními se snižuje dostupnost kvalitních léků pro pacienty. Spíše to směřuje k používání levnějších a starších léků, které ovšem buď nejsou tak účinné, nebo mají často řadu vedlejších účinků.

Venkovská ordinace má za půl roku obrat tak půl milionu korun. Kolik by doktor mohl vracet?

Teoreticky to může být stejně vysoká částka, jakou vydělal, prakticky až třetina z výdělku. Proto mezi doktory vládne poměrně velká nejistota. Mají jasno v tom, kolik pojišťovně naúčtovali a kolik jim z toho pojišťovna uznala. Ale do této chvíle nemají představu, kolik peněz budou vracet na pokutách, které bude většina pojišťoven udělovat někdy na podzim.

Lékaři přece museli vědět, že hrozí sankce. Úhradová vyhláška ministra Ratha je známa už od začátku ledna. Proč nešetřili?

Když lékař pošle pacienta do laboratoře a na rentgeny, nedokáže přesně sledovat, kolik každé jednotlivé vyšetření stojí. Může se jen spoléhat, že nepřekročil limity laboratoře, stejně mu to ale spočítá až pojišťovna. A když nějak zjistí, že překročil limit, co má dělat? Přece pacientům, když přijdou, neodmítne léky. Nemůže ani říci lidem, ať všichni platí na dřevo. A když vybídne pacienty, aby si léky koupili sami, končí to často stížností krajským úřadům nebo ministerstvu. Možná že ze všeho nejlepší je doufat, že to nějak dopadne.

Znáte doktory, kteří limit vědomě překračovali?

Celou řadu. Ti, kteří se snažili limity sledovat a zjistili třeba začátkem března, že překračují, stejně museli pacientům napsat to, co potřebovali. Znám taky dost případů, kdy u malé pojišťovny byl limit nízký a lékař věděl, že ho jedním odesláním na drahé vyšetření překročí. Protože vyšetření bylo potřeba, samozřejmě tam pacienta poslal. Vím o několika desítkách kuriózních případů, kdy v loňském prvním pololetí nepřišel od určité pojišťovny k lékaři žádný pacient. V těchto případech lékař dostal od této pojišťovny, zcela v souladu s vyhláškou, limit na léky na první pololetí ve výši nula korun. Teď může jen doufat, že žádný klient této pojišťovny nepřijde, protože jim bude hradit léky a vyšetření ze svého.

Doktoři se ani nesnaží šetřit?

Snaží se sice omezovat léky a pomůcky, které předpisují, jenže stále musí řešit otázku, jak daleko mohou jít. Pokud si nechtějí vzít na svědomí hrozbu, že pacienta poškodí, zkoušejí to tam, kde nejde o ohrožení života. Tak například omezí inkontinenční pomůcky, které se používají při úniku moči. Poměrně dost lékařů odmítalo psát léky, které jsou sice na předpis, ale lze je koupit i volně. Jenže pacienti si stěžují, že lék nebo pomůcku mají napsané na receptu, že pojišťovna je hradí, a je tedy zadarmo. V tom mají pravdu, navíc jejich chování hodně ovlivnila informační kampaň ministerstva, že se u lékaře za nic platit nemusí.

Jak přimět lékaře, aby nepředpisovali zbytečné léky?

Myslím si, že předepisování zbytečných léků se dnes lékařům nevyplatí, a pochybuji, že k němu vědomě dochází. Druhou otázkou je ovšem jejich informovanost. V EU neexistuje nikde takový systém pokut jako u nás, pojišťovny ale upozorňují na možné odborné chyby, či zbytečné předpisy.

Proč je tak těžké prosadit u nás politicky, aby se platily běžné léky jako třeba paralen?

Nevím.

Jak byste to všechno řešil vy?

Zvýšil bych míru spoluúčasti pacientů, zejména u banálních a levných léků. Prostě je nutno snížit rozsah hrazené péče, ale tu pak musí pacienti skutečně dostat, když ji potřebují. Ostatní jde řešit třeba připojištěním. Je nutno pacienta vtáhnout do systému, protože se ho to celé také dost týká. Zavedl bych regulaci přístupu pacientů k péči. Dnes pacient může navštívit čtyřikrát za měsíc praktika, šestkrát různé specialisty, absolvovat několik shodných vyšetření, všichni ti lékaři mu napíší nějaké léky a pojišťovna to všechno zaplatí. To je zcela neudržitelný stav.

Jakých pacientů se Rathovo šetření v ordinacích nejvíc dotýká?

Hlavní obětí jsou důchodci. Řešil jsem případ lékaře, který kvůli Rathově vyhlášce přestal poskytovat péči v domově důchodců. Měl svůj obvod, k tomu celý důchoďák a po lednu, kdy vyšla ministerská vyhláška, si spočetl, že při léčení penzistů bude nejen na nule, ale že bude jejich péči dotovat. Pojišťovna mu nechtěla zvýšit limit. Pak se tři měsíce marně hledal lékař, který by se o ty lidi staral. Ale nevyřešilo se to a o důchodce se nestaral nikdo. Jiný příklad: invalidé, kteří mají drahé pomůcky, například vozíky, je potřebují občas opravit. Zkoušeli jsme s jednou pojišťovnou domluvit opravu za deset tisíc, když bylo jasné, že oprava půjde nad limit. Pojišťovna ale řekla, že opravu z limitu nevyjme a že ji zaplatí doktor. Nakonec musel invalida na opravu sehnat peníze sám. Doktorovi nic nevyčítal, protože chápal, že to po něm nemůže chtít. Je to zoufalství. Takže šetření se týká všech pacientů, kde je péče dražší.

Pacienti mají potíže jen u praktiků, nebo je mohou odmítat i specialisté?

S tím je spojený další okruh stížností: doktoři ze speciálních ambulancí nebo nemocnic doporučí léky, ale nepředepíší je a pošlou pacienty jinam. Praktik také odmítne předepsat a pošle nemocného zpátky. Ti lidé pak lítají jako blázni. Setkal jsem se i s případy, kdy recept nenapsal nikdo. Pacient pak může podat stížnost, ta se řeší tři měsíce a pacient lék stejně nemá. Stejný problém se týká dokonce i nemocnic, které také mají limity na léky. Setkal jsem se s případem, kdy pacientce v jedné pražské nemocnici amputovali nohu. Potřebovala berle a další ortopedické pomůcky, které stály několik tisíc. V nemocnici řekli: Nezlobte se, my vám je nedáme, běžte za praktikem. Jenže praktik taky odmítl a ve finále si pacientka berle půjčovala přes známé lékaře. Všem přitom bylo jasné, že noha už jí nenaroste a že berle potřebuje.

Neříkají si doktoři, že nemusí takovou práci dělat, když je pojišťovny staví do pozice podvodníků?

Mají s tím problém. Doufali, že jedno pololetí zvládnou, dál se to ale ekonomicky zvládnout nedá. Navíc jsou neustále tlačeni ke zdi. Když pacienti zjistí, že nedostanou, co jim patří, obrátí se na pojišťovnu. Její úředníci napochodují do ordinace a řeknou, že doktor léky napsat musí a že mu to z regulací stejně neodpustí. Velký problém mají doktoři s tím, že mají léčit lege artis, podle pravidel. Vědí jak, ale realita je tlačí k něčemu jinému. To je možná to nejhorší na celé věci.

Ale lékaři v nemocnicích jsou na tom lépe.

Mají jinou pozici než soukromníci. Dostali o něco víc peněz, ale lepší to mají hlavně v tom, že nemusí platit za léky, které předepíšou přes limit. O starosti soukromých doktorů se moc nezajímají. V nemocnicích se také šetří, ale nerozhodují o tom přímo doktoři. Někde ředitelé vydávají pokyny, že se nemají psát léky ani pomůcky, že se nemají dělat předoperační vyšetření. V takovém případě si vás pozvou k operaci, napíší, jaké je třeba vyšetření, a pošlou vás pryč, ať je někde seženete. Až je budete mít, pak vás budou operovat. Lidé pak shánějí praktika nebo specialistu, aby papír z nemocnice vzal a orazítkoval. Ale pokud to orazítkuje, zvýší si náklady a riskuje pokutu. Pacient by mohl lékaře podplatit. Ředitelé nemocnic to sledují a mohli by zasáhnout. A soukromému lékaři hrozí, že všechno zaplatí ze svého. To už by bylo lepší, kdyby si člověk vyšetření zaplatil sám. Ale každý nemá 40 tisíc. Nedávno jsme řešili neuvěřitelný případ ve fakultní nemocnici v Plzni. Důchodkyně měla termín ortopedické operace, jenže pro operaci potřebovala různá vyšetření. V nemocnici jí řekli, ať si je zajistí u praktika nebo specialisty, jinak ji operovat nebudou. Snažili jsme se s nemocnicí dohodnout, ale nakonec jsme to museli řešit s ministerstvem, a teprve když se ozval ředitel odboru zdravotní péče, vyšetření udělali a operace proběhla. Upozorňuji, že předoperační vyšetření byl povinen udělat špitál.

Zdá se, že hodnotíte ministra Ratha kriticky. Jeho vyhlášky podle vás pořádek nezavedly. Nemůžete však zpochybnit, že získal pro zdravotnictví nové peníze? Stát platí ročně za své pojištěnce deset miliard navíc.

Zvýšení za pojištěnce se mělo udělat už dávno. Každého půl roku chodily ministerstvu návrhy z nemocnic i pojišťoven. Je pravda, že to dokázal prosadit až Rath, ale všechny jeho ostatní zásahy jsou nekoordinované a živelné. Na úsporné kroky doplatili a ještě doplatí právě ti pacienti, na které by to dopadnout nemělo. Všechno se dělá krizově a rychle, podle pravidla když se kácí les, lítají třísky. Sleduji Rathův postup podrobně v ambulantní sféře a vypadá to, že vůbec nemá představu, jak funguje.

Když to Rath dělá podle vás tak špatně, proč za ním stojí tolik lékařů, má například převahu v Lékařské komoře?

Pokud jde o soukromé lékaře, troufnu si tvrdit, že podpora Rathovi je minimální. Podporu lékařů z nemocnic chápu, protože jim vyjednal a slíbil vyšší platy.

Rathovi kritici rádi hovoří o tom, že ministr vrací zdravotnické poměry před listopad. Nejsou to příliš silná slova?

To je zajímavý pohled a netýká se jen Ratha, ale i části sociální demokracie. Poprvé se snaha o obnovení minulých poměrů objevila v koncepci ministryně Emmerové, která neplánovaně unikla na veřejnost na podzim 2004. To, čeho jsme dnes svědky, má podobné rysy. Obecně se dá říci, že posledního půl roku je snaha soustředit všechno rozhodování do ministerstva. Dělá se to pomocí změn zákonů, které někdy projdou, někdy ne, ale především fakticky. Pojišťovací systém předpokládá, že se o cenách dohadují pojišťovny se sdruženími lékařů a nemocnic, ministerstvo by mělo hrát jen roli regulátora. Tak to ale vůbec nefunguje. Ministerstvo nařídí pojišťovnám, jak mají nemocnicím a doktorům platit, a pokud se podle toho nezachovají, je tu hrozba nucené správy. Ministr bez ohledu na všechna profesní sdružení i odborné spolky vydává právní předpisy a pomíjí, co předtím lékaři s pojišťovnami dohodli.

Z pohledu pacienta je vidět návrat před listopad?

Ve schváleném zákoně o neziskových nemocnicích se předpokládají spádová území u nemocnic, což je omezení svobodné volby zcela jednoznačně. Kde bydlíš, tam chodíš. Pokud jde o přístup k informacím o zdravotním stavu a spolupráci s doktorem, jsou dnes doktoři spíš tlačeni k tomu, aby postupovali, jak bylo zvykem dřív: nic moc se nevybavovat. Jsou nuceni především ušetřit a mají v zásadě tři možnosti. Za prvé udělat, co se má, a zaplatit pokutu. Za druhé vysvětlit pacientovi, jakou péči potřebuje, ale připomenout, že by to museli platit ze svého. To by minimálně v padesáti procentech znamenalo velký konflikt, který doktor nakonec prohraje. Systém tak doktory tlačí do třetí alternativy: něco potřebného neudělají a nikomu nic neřeknou. U spousty věcí to bez problémů projde. Pacient si nestěžuje, protože neví, jak to má být, doktor to nenapíše a nedostane pokutu. Doktoři s tím samozřejmě mají problém, především etický. Ale pacientovi se taky může něco stát, a pak hodnotí soud, jestli lékař postupoval lege artis. To už je padni komu padni. V každém případě se Rathova opatření do partnerství mezi doktory a pacienty hodně promítnou.

Pacient ale má svobodu si vybírat, u kterého praktika nebo specialisty se zaregistruje.

Problém je jinde: když lékař ví, že má pro jednoho pacienta na léky limit tři stovky, nevezme navíc třeba důchodce, který potřebuje na léky patnáct set. Zaregistruje bez problému pětadvacetiletého, který nic nepotřebuje. Sdružení praktických lékařů dnes chodí desítky stížností. Vždy se nám podařilo pacienty umístit, ale doktorům se vůbec nedivím, když se brání. Jsou vlastně tlačeni do pojistného podnikání, navíc v tak malém vzorku populace, že nesou obrovská rizika. Vzít čtyřicet důchodců, to už je ekonomická sebevražda.

Doktoři proti novým poměrům protestovali před volbami. Mělo to nějaký efekt?

Došlo ke změkčení limitů. To by jinak nebylo. Protesty přímo před volbami mohly mít ve vztahu k ministerstvu nebo k vládě opačný efekt, protože Rath se to teď snaží protestujícím skupinám vrátit. Ale měly dobrý účinek, pokud jde o vztah doktorů a zdravotních pojišťoven. Teď mají obavy, že se doktoři dokáží domluvit. Pokud bude postup některých pojišťoven výrazně horší než nyní, jsou doktoři schopni smluvní vztah ukončit, nebo přeregistrovat pacienty jinam. Už to mají vyzkoušené. Doktorům pomohlo i to, že se aspoň o něco pokusili. Nikdy jsem neviděl, aby se soukromí lékaři tak dali dohromady: dnes jsou připraveni k případným dalším akcím a šlo by do nich i víc lidí. Dřív se každý bál, že v tom zůstane sám.

Co čekají lékaři od politiky?

Samozřejmě koncepční změny. Čekali, že přijde jiný ministr. Mohl by být z jakékoli strany, i ČSSD má lidi, kteří by byli schopni udělat pořádek v současném chaosu. Vždyť nikdo ani neví, které smlouvy s pojišťovnami jsou platné a které neplatné. Doktoři čekali, že se zavedou některá omezení přístupu pacienta k péči. Například praktický lékař by měl dostat pravomoc, která se v cizině nazývá gate-keeping: rozhodoval by o tom, ke kterému specialistovi pacient může jít. Nutné jsou poplatky za léky. A tak dále. Jenže teď to dopadlo nejhůř, jak mohlo, protože ministr zůstal stejný a potřebné změny nebudou.

Proč myslíte?

I kdyby byla jmenována nová vláda, systém je v takových problémech, že se změny musí dělat na úrovni zákonů, tady už nepomohou žádné vyhlášky. Sněmovna by měla schválit zákony, které se nebudou značné části populace líbit, a do toho nikdo nepůjde. Bude se protahovat současný stav a jenom se do systému dosypou nějaké peníze. Určitě už na podzim, protože pojišťovny budou muset státu vracet předsunuté platby – peníze, které ministr Rath půjčil pojišťovnám v prvním pololetí. Pojišťovny by pak splácely faktury lékařům o nějakých šedesát sedmdesát dnů později. To si neumím představit.

Kdyby se poměry nezměnily, jak by doktoři reagovali?

Teď čekají, jak se budu v praxi uplatňovat ministerské vyhlášky, především jestli se bude ve větší míře pokutovat. Strategie doktorů je hrát o čas, měsíc, dva měsíce, možná tři, ale pokud by to trvalo dál, k nějakému střetu dojít musí. Tuhle politiku dělají i pojišťovny.

Vláda může spoléhat na to, že lékaři v pasivitě zůstanou dlouho. Jsou to podnikatelé, kteří neradi opouštějí živnost, specializovaní odborníci, kteří těžko hledají srovnatelnou práci. Kdy by se do něčeho pustili?

Když začnou rozesílat pokuty také větší pojišťovny v čele s VZP. Nebo když pojišťovny prodlouží splatnost faktur. Něco by pak mohlo nastat v září. Pojišťovny už potvrzují, že začnou platit později. Také bude spočteno, o kolik lékaři překročili limity. Na podzim se bude chvíli čekat, ale pokud vláda doktorům nepomůže, tak jsou do toho ochotni jít. Loňské protesty proti ministryni Emmerové také vypukly, když pojišťovny začaly platit s padesátidenním zpožděním.

Doktoři připravují protesty, mají ještě jiný způsob, jak se se situací vypořádat?

Často se na nás obracejí mladí lidé, zvláště po atestaci, kteří chtějí do ciziny. Možnosti jsou Anglie, Švédsko, Irsko, další severské země, Francie. Jít ven se vyplatí. Zájemce podepíše kontrakt na čtyři roky, dostane na naše poměry velmi slušné peníze, bydlení, dokonce mu zajistí práci pro manžela nebo manželku. A počká, jestli se to tady za čtyři roky nezlepší. Proto máme velký problém, když se nám ozývají staří doktoři, kteří chtějí končit a nemají nikoho, komu předat praxi. Těm mladým se nedivím, protože jako soukromník tady skutečně nemáte perspektivu: v červenci zjišťují, jak byli placeni od ledna, v září se možná dovědí, jak to bude do prosince, a jak to bude příští rok – to neví vůbec nikdo. Kdo by šel do takového podnikatelského záměru?

(Respekt, www.respekt.cz)