Duben 2007

Bílý zázrak v Iráku

Milan Vodička

Revoluce ve válečné medicíně: devět z deseti raněných Američanů přežije. Má to ale i své stíny.

Představte si, že se jmenujete třeba Ben Crooks, jste desátníkem americké armády a právě jste to koupili někde v Iráku. Neděste se. Máte pořád statistickou šanci 9:1, že přežijete. Při vší smůle máte relativní štěstí, že když už vás to potkalo, stalo se to v téhle válce. Žádný raněný voják v historii neměl takovou šanci zůstat naživu, jakou máte vy.

Za války Severu proti Jihu se mohl každý Američan, jenž utrpěl v zákopech zranění, považovat skoro ze čtyřiceti procent za mrtvého. Muži, kteří bojovali v Normandii, Ardenách nebo na Guadalcanalu, na tom byli už líp: zemřel každý třetí raněný. V Koreji a Vietnamu podlehl každý čtvrtý voják, jenž byl zasažen. V Iráku zůstane naživu devět z deseti raněných, a to je pro válečnou medicínu cosi jako pro lidstvo přistání na Měsíci.

Vojáci přežívají i při zraněních, při nichž by ještě před několika roky či na jiném bojišti neměli šanci. Před patnácti lety, za první irácké války, zemřela čtvrtina zraněných. Dnes je totiž všechno jinak: například zraněným ve Vietnamu trvalo v průměru 45 dnů, než se dostali do dokonalé nemocnice doma v Americe. Nyní jsou to jen tři dny.

Tenhle úspěch má ale svoji odvrácenou tvář. Naživu zůstanou i vojáci, pro něž by možná bylo lepší, kdyby zemřeli.

Ultrazvuk na bojišti

Představte si, že jste Ben Crooks. Právě jste to koupili. Třeba Iráčané u vašeho vozu mobilem odpálili dělostřelecký granát, který nastražili u silnice, což je nejčastější příčina amerických ztrát.

Kvůli vám se rozjíždí lékařská mašinérie, která neměla na žádném bojišti dějin obdoby. Zapomeňte na M. A. S. H. Proti tomu, co se na vaši záchranu dává do pohybu v Iráku, to byli amatérští řezníci. Péče, kterou dostanete, je často rychlejší a odbornější, než kdybyste narazili s autem do stromu někde doma v Montaně. V prostoru, kde bojujete, se pohybuje předsunutá operační skupina. Je to malý tým dvaceti lidí, kteří si nesou v batozích na zádech malé nemocnice. V týmu jsou tři všeobecní chirurgové, jeden chirurg-ortoped, dva anesteziologové, tři ošetřovatelé plus zdravotníci a technický personál.

Každá předsunutá skupina se pohybuje v šesti terénních vozech Humvee a je co nejblíž jednotkám v akci. Musí být schopna postavit provizorní nemocnici vybavenou čtyřmi lůžky s dýchacími přístroji a dvěma operačními stoly během šedesáti minut. Skupina má malý ultrazvuk, přenosné monitory, sterilní nástroje, vybavení pro anestézii, obvazy, kapačky a různá zařízení, jež umožňují lékařům získat přehled o zraněném od jeho krevního obrazu po zobrazení cév. Mohou ošetřovat a operovat až třicet vojáků jako vy. Nejsou však vybaveni na to, aby vám poskytovali intenzivní péči déle než šest hodin.

Tyhle provizorní polní nemocnice jsou páteří revoluce ve válečné medicíně, k níž v Iráku došlo. Zrodily se ze zkušeností z Vietnamu: statistiky ukázaly, že z mužů, které vrtulníky stačily dopravit živé k lékařům, zemřela pak už jen necelá tři procenta. Závěr byl jasný: je nutné zkrátit cestu mezi bojištěm a nemocnicí. K lékařům se desátník Crooks dostane vrtulníkem. Než přilétne, ošetří ho jeho spolubojovníci, ale nestihnou toho moc: zdravotnická helikoptéra přistává za několik minut. Vrtulníky jsou rozmístěny po celém Iráku tak, aby to žádný zraněný neměl k lékařům dál než dvacet minut. Na palubě Crookse převezmou školení zdravotníci, kteří se mu pokusí zastavit krvácení a udržet ho při životě. Totéž se pak děje v předsunuté polní nemocnici, která funguje asi podobně jako moderní stanice první pomoci. Žádná heroická medicína. Jen zastavit krvácení a udržet životní funkce. A pak rychle dál. Crookse tady neléčí. Jen stabilizují životní funkce. Ani ho nezašijí: roztržené břicho nebo stehno je ponecháno otevřené, tampony a hadičky trčí z rány, střeva nejsou sešita. Na zející ránu je jen přiložen sterilní kus igelitu. Crooks je na přístroji pro umělé dýchání.

A pak rychle dál. Vrtulník ho přepraví do jedné ze čtyř amerických polních nemocnic v Iráku: ta největší, která patří letectvu, je v Baladu, tři ostatní – v Bagdádu, Tikrítu a Mosulu – jsou armádní. Pokud se Ben Crooks dostane až tam, je skoro za vodou: jeho šance na přežití se zvýšily na 96 procent. Lékaři tam mohou provádět zákroky, které byly před několika lety nepředstavitelné, jako třeba mikrovaskulární chirurgie. Ale třeba s ním nebudou dělat skoro nic. Jestliže by léčba měla trvat déle než tři dny, Ben Crooks může být už za dvanáct hodin v americké nemocnici v německém Landstuhlu. Transportní letoun, na jehož palubě poletí, je vybaven jako malá nemocnice a někdy se operuje během letu. Pokud to bude potřeba, přiletí Crooksovi z Německa naproti i lékaři. Další specialisté, jejichž přítomnost bude nutná pro hlavní operaci v Landstuhlu, už nasedají do letadla v Americe a míří do Německa.

Půl dne poté, co byl zraněn, může Ben Crooks ležet na operačním stole v perfektní nemocnici a se skalpely nad ním mohou stát významní chirurgové. Může to být v Landstuhlu, ale také třeba v Kuvajtu nebo ve španělské Rotě. Jestliže se ukáže, že pobyt v nemocnici bude delší než měsíc, poletí Crooks rovnou domů, do vojenské nemocnice ve Washingtonu nebo v San Antoniu. Je to malý zázrak. „Přepravovat zraněné v kritickém stavu, když potřebují další operace a jsou napojeni na dýchací přístroj, nebylo do této války možné,“ řekl nedávno americké televizi ABC plukovník Craig Shriver.

Zázračný zásyp

Představte si, že jste desátník Ben Crooks: teď se na vás ukáže, jak velký krok udělala válečná medicína za posledních pár let. Nejčastější příčinou smrti raněných na bojišti je vykrvácení. A lékaři objevili způsob, jak ho zastavit takřka ve vteřině. Používají zásypy jménem HemCon a QuikClot, jimiž je rána zasypána a pak stlačena obvazem. Během několika vteřin zásyp „nasaje“ tekutinu obsaženou v krvi, a tak se krev srazí. Přípravky obsahují lidské krevní destičky a také chitosan z krevetích krunýřků. Přestože někteří odborníci na účinnost těchto zásypů nevěří, armáda jich do Iráku objednala tolik, že by jeden balíček měl mít každý voják.

K jinému průlomu došli lékaři, když v poli museli improvizovat. Doslova tam přepsali učebnice válečné chirurgie. V nemocnici v Baladu začal chirurg Mark Richardson používat při odstraňování mrtvé tkáně a úlomků nový druh odsávačky. Fungovala tak dobře, že Richardson řekl kolegovi: „Ta rána už je tak dobrá, že bychom ji mohli rovnou zašít.“ Jenže to bylo mnohem dřív, než to dovoluje předpis.

Kolega plukovník Jenkins mu na to odpověděl: „Chlape, ty ses zbláznil, „podívej se do příručky.“ Kniha Válečná chirurgie, bible amerických vojenských chirurgů, doporučuje nechat ránu otevřenou kvůli hojení a pozorování.

Jenže rána vypadala opravdu hezky, tak ji opravdu hned zašili. A ona se zhojila. Pak tenhle postup opakovali a jejich ranění se léčili mnohem rychleji než vojáci léčení tradičním způsobem. Měli také mnohem méně infekcí, až o devadesát procent. „A tak jsme přepsali kapitolu o léčení měkkých tkání v učebnici válečné chirurgie,“ řekl nedávno Jenkins časopisu Newsweek.

Ale úspěchy mají i své temné místo. Válka zabíjí a plodí mrzáky, s tím nenadělá nic ani ten nejlepší chirurg. A takhle válka to umí fakt dobře.

Šance přežít (jako troska)

Představte si, že jste Ben Crooks, letíte těžce zranění do Landstuhlu a máte nejlepší péči světa. Máte devadesátiprocentní šanci, že své zranění přežijete – ale současně máte děsivě vysokou vyhlídku, že se z vás potom stane troska neschopná samostatného života. Nebo těžký invalida. Možná žádný raněný voják v dějinách válčení na tom ve srovnání s vámi nebyl hůř. Je to paradoxně tím, že válečná chirurgie dokáže zachránit i vojáky, kteří by svým zraněním dříve podlehli. A pro některé by to tak možná bylo i lepší.

Míra amputací je v Iráku v porovnání s předchozími válkami dvojnásobná. Tenhle konflikt je totiž z lékařského hlediska válka proti končetinám. Je to litanie roztrhaných svalů, rozdrcených kostí, urvaných nohou a rukou. „Je to bezprecedentní záležitost. Vojáci, kteří přišli ne o jednu, ale o dvě nebo tři končetiny, by v minulosti zemřeli, teď ne,“ uvedl přední americký odborník na válečnou chirurgii Atul Gawande v prestižním lékařském časopise New England Journal of Medicine.

Georgie Peoples, jenž operoval zraněné v Afghánistánu i Iráku, řekl agentuře AP vlastně totéž: „Máme mnoho zničujících poranění končetin, protože lidé přežívají zranění, jež by je dříve automaticky rovnou poslala do kolonky padlých.“ Protože amputace je jedním z hlavních zákroků této války, musela americká armáda už po prvním roce otevřít v USA druhé amputační centrum. Postiženým vojákům je k dispozici nejnovější technika včetně protéz za 50 000 dolarů s mikročipy. Podle statistik, které si vedou američtí vojenští lékaři, jde asi sedmdesát procent zranění na vrub zásahů rukou a nohou. Za druhé světové války či ve Vietnamu byl nejčastějším zraněním zásah do vojákova trupu.

Válka v Iráku zasáhla zvýšenou měrou ještě jeden lidský orgán, jehož zranění má následky na celý život: mozek. Mozek i končetiny se staly nezvykle častým místem poranění ze dvou důvodů. Tím prvním je druh války, jež v Iráku probíhá. Povstalci většinou útočí na vojáky improvizovanými náložemi podél silnic. Američané jako by se neustále pohybovali v minovém poli. Tím druhým je paradoxně dokonalá ochrana jejich těl. Mají neprůstřelné vesty a kevlarové přilby. Nehrozí jim jako dřív smrt po zásahu hrudi nebo břicha.

Zjednodušeně řečeno, kulka je nedostane na seznam ztrát, který je tak relativně nízký. Přivede je tam až něco masivnějšího. Výbušnina. Kdyby Ben Crooks sloužil ve Vietnamu nebo v Normandii a vybuchl vedle něho granát, urval by mu třeba obě nohy – a střepiny by zasáhly také tělo a hlavu, takže by byl možná na místě mrtev nebo by vykrvácel cestou na obvaziště. Když je Ben Crooks zasažen v Iráku, vesta ochrání trup a přilba hlavu, takže přežije. O nekryté ruce nebo nohy však přijde stejně jako jeho předchůdce ve Vietnamu. Ale má to háček. Crookse sice nezasáhla do hlavy střepina, mozek má přesto zraněný tlakovou vlnou při výbuchu.

Podle amerických údajů utrpí vážné zranění mozku každý z deseti zraněných vojáků v Iráku. Vyhlídka je dost špatná: například od jara do října 2003 utrpělo toto zranění 1650 vojáků. 250 z nich, tedy zhruba každý sedmý, skončilo v pečovatelském domě, protože nikdy nebudou schopni sami žít.

„Ve Vietnamu nám přinášeli vojáky, kteří měli minami urvané končetiny, ale neutrpěli přitom poranění hlavy,“ řekl agentuře AP vojenský lékař Thomas Bowen, jenž působil ve Vietnamu a nyní vede vojenskou nemocnici na Floridě. „Teď ano. Někteří naši pacienti nemohou polykat, mluvit, nevnímají, jsou paralyzováni a slepí.“ Statisticky jsou zranění každého vojáka, jenž byl zasažen výbuchem nastraženým povstalci, tak komplikovaná, že se musí podrobit v průměru pěti operacím.

Někteří zranění byli přesto předáni svým rodinám s tak beznadějnými poškozeními mozku a ve stavu trvalého bezvědomí, že se nakonec příbuzní rozhodli odpojit je od přístrojů. Vojáci přežili, ale na cestu zpátky už neměli jedinou vyhlídku. Medicína tak některé vojáky vytrhne smrti, ale jejich vyhlídky na život jsou bídné. „Jeden voják ztratil obě nohy, pravou ruku a část obličeje. Jak bude on a jemu podobní schopni žít a fungovat, to je ve hvězdách,“ uvedl Atul Gawande.

Doufejme, že desátník Crooks dopadl lépe.

(MFDNES)