Květen 2007

Konec utrpení v Čechách

Kateřina Mahdalová, Petr Třešňák

„Bolest je obávanějším pánem lidstva než sama smrt,“ řekl kdysi Albert Schweitzer. Nemýlil se. Představa posledních dnů života na onkologickém lůžku nebo po autohavárii v každém vyvolává strach z utrpení, kterému jde v patách závislost na lécích a ztráta chuti do života. Ještě před pár lety to tak většinou bylo. Dnes ale i v ordinacích českých lékařů uslyšíte mnohem optimističtější slova: medicína bolest porazila a nikdo už nemusí zbytečně trpět. Tahle naděje má i svou temnou stránku: umožňuje klientům západní medicíny sypat do sebe drahé léky při sebemenších obtížích a rezignovat na odvěkou schopnost vnímat bolest jako cennou informaci o možných budoucích problémech. Co tedy tohle vítězství medicíny přináší do našich životů?

Žen, které nikdy neodcházejí z domova bez kabelky, je mnoho. Bývalá zdravotní sestra Jana Dočekalová k tomu má ale opravdu speciální důvod. Nosí v ní totiž zařízení tvarem připomínající počítačovou myš. „Je to moje spása, moje ohromná pomoc, moje droga,“ říká o malém strojku štíhlá šestapadesátiletá žena. „Díky ní můžu jezdit na dovolenou k moři, chodit na procházky s vnučkou a starat se o domácnost. Dokud jsem myš neměla, nic z toho nešlo.“

Paní Dočekalová zažila ve svém životě mnoho týdnů, kdy kvůli onemocnění páteře jen nehybně ležela na posteli a sebemenší pohyb jí působil nesnesitelné utrpení. „Je těžké to popsat,“ vypráví, „tělem vám projede tak strašná řezavá bolest, že můžete omdlít nebo se pomočit. Je vám na zvracení, úplně se rozpadnete a nemůžete se ani hnout. Je to naprosto paralyzující.“ Nikdo jí nedovedl pomoci, žádná terapie nezabrala, žádný lék nepřinášel úlevu. Její zdraví se nezlepšilo dodnes, ale už tři roky dokáže bolest snášet a víceméně normálně s ní fungovat. Stačí přiložit k tělu „myšku“ a zmáčknout tlačítko.

Na dně

Příběh moderní léčby bolesti nevypráví zdaleka jen o zázračných vynálezech a elixírech, byť jich má současná věda po ruce celkem dost. Zajímavé je na něm i poznání, jak tahle terapie, odbornou hantýrkou nazývaná algeziologie, pomáhá měnit hierarchické vztahy ve zdravotnictví. Je podobně nadějnou cestou k rovnocennému partnerství odborníka a nevědoucího klienta jako homeopatie, paliativní medicína nebo třeba psychoterapie. I v českých podmínkách postupně dovedla mnohé lékaře až k přístupu, po jakém jejich pacienti odjakživa touží: ke komunikativnosti a respektování individuálních potřeb.

Pro Janu Dočekalovou to začalo před třiatřiceti lety, kdy coby mladá zdravotní sestra čekala první dítě. Jak přibírala na váze, z páteře jí do levé nohy občas vystřelovala ostrá bolest. Domnívala se, že jde o patálii nazývanou těhotenský ischias, jenže příznaky se vrátily i po porodu. Nejprve se ozývaly jednou za rok, pak třikrát pětkrát a potom stále častěji. Bolesti v páteři sílily a ještě před třicítkou si žena uvědomila, že půjde o chronický problém. Pracovala v nemocnici, takže v protekčním komunistickém zdravotnictví neměla problém dostat se k potřebné péči. „Léčila jsem to rehabilitací, cvičením, práškama, ale vždycky se to vrátilo,“ vzpomíná, „Pak jsem jednou šla po bytě a najednou mě zachvátila tak strašlivá bolest, že jsem upadla a zůstala ležet. Přestože ke mně chodil pravidelně lékař a dával mi injekce, musela jsem na té podlaze zůstat čtrnáct dní. To, že bych se dokázala přesunout pár metrů do postele nebo si dojít na záchod, bylo absolutně nemyslitelné. Musela se o mě starat moje patnáctiletá dcera.“

Nemocná žena absolvovala řadu vyšetření a lékaři jí sdělili, že za její utrpení může kombinace skoliózy a vychýlených plotýnek, které skřípají páteřní nervy. „Asi šlo o nemoc z povolání, tehdy nebyly žádné přístroje, takže jsme v nemocnici museli nemohoucí pacienty zvedat ručně,“ myslí si Jana Dočekalová.

Pomoci jí nikdo nedovedl. Bolest se stala každodenním společníkem. Z páteře vystřelovala do nohy, v které žena občas ztratila cit a upadla. Začala chodit nakřivo a doporučená operace páteře všechno jen zhoršila. Několik měsíců po ní nemohla vůbec vstát z lůžka a periody nehybného utrpení se začaly vracet. Vyzkoušela veškeré dostupné léky v různých kombinacích a skončila tak, že polykala silná analgetika každé dvě hodiny. „Byla jsem po nich úplně mimo, doba účinnosti se zkracovala a přestávalo to zabírat,“ vypráví Jana Dočekalová o nejtěžším období své nemoci. Pokud se zrovna mohla hýbat, nebyla kvůli bolestem schopná ležet ani spát, takže celé noci chodila sem a tam po domě. Dlouhodobě byla v pracovní neschopnosti, občas končila vyčerpaná v nemocnici na kapačkách s opiáty. Nakupoval a vařil manžel, o domácnost, nemocnou matku a dva mladší sourozence se společně s ním musela při studiu starat nejstarší dcera. V osmatřiceti letech dostala Jana Dočekalová invalidní důchod a zůstala doma.

Zázrak v Motole

„Nejhorší je, že vás to začne ničit psychicky,“ vysvětluje žena, „snažila jsem se pořád fungovat, nefňukat, jenže chronická bolest vás ničí. Máte strach cokoli udělat, abyste si ji nezhoršili, hlídáte se. Pak přijdou deprese, pocit, že jste k ničemu. Já se třeba strašně těšila na vnoučata, jenže jsem vůbec neměla sílu s nimi být.“

Návštěvy lékařů ji srážely na kolena ještě víc. Leckterý doktor jí prý bolest nevěřil, jiný neskrýval skepsi, že nasazená léčba stejně nezabere. Ze všech byla cítit bezradnost. „Přišla jsem třeba k obvodnímu lékaři úplně nakřivo bolestí a on jen krčil rameny a říkal. ,Tak co s váma? Řekněte, jaké chcete prášky, a já vám je napíšu.‘ Já ale věděla, že už mi žádné nepomohou.“

Při jednom z mnoha pobytů ve špitále koncem 90. let se Jana Dočekalová dozvěděla o nedávno otevřeném specializovaném zařízení na léčbu bolesti v pražském Motole. Na jeho první návštěvu dodnes nezapomněla a často se k ní vrací. Po pětadvaceti letech života s utrpením poprvé odcházela od doktora v dobré náladě. A s nadějí.

Ne že by tu dostala nějaký zázračný všelék. Začátek byl mnohem prostší. „Pan primář mě vyšetřil a prohlásil, že takhle to nezůstane, protože společně najdeme cestu, jak mi pomoct. Bylo to jako balzám,“ vzpomíná pacientka. Bezradnost bílých plášťů byla pryč, doktoři z Motola vyzařovali jistotu a sebevědomí. Každý krok léčby s ní podrobně probírali, každý její pocit i problém brali vážně. Primář Jiří Kozák pacientce nejprve namíchal speciální koktejl analgetik, který jí posléze vpravili přímo do páteřního kanálku. Stačilo to opakovat párkrát do roka a několik let měla paní Dočekalová od nejhorší bolesti pokoj.

Jenže páteř je mimořádně namáhaný orgán a bohužel i tohle časem přestalo zabírat, takže bolest byla opět silnější. Lékaři se rozhodli pro poměrně unikátní a nákladné řešení – vpravili Janě Dočekalové do páteře malý strojek nazývaný neurostimulátor. Tenhle vynález vznikl na základě převratného objevu, který v 60. letech vstoupil do učebnic neurologie jako tzv. vrátková teorie – po-dle ní lze bolest tlumit tak, že poblíž jejího epicentra stimulujeme vedlejší nerv (například brněním nebo vpichy). Lidské vědomí dokáže zpracovat jen omezený počet podnětů, takže se přesměruje na brnění a na bolest zapomene. Když se Jana Dočekalová před třemi lety probrala z narkózy, měla v páteři zařízení, které umí přesně tohle – dráždit nerv slabými elektromagnetickými impulsy. Na cestu domů dostala dálkové ovládání ve tvaru myši, kterým může jednoduše regulovat intenzitu brnění. Doktoři jí dali doporučení, kolikrát denně je vhodné neurostimulátor zapínat. Dlouho se jim paní Dočekalová bála říci, že ji bolest nutí to dělat mnohem častěji, když se ale osmělila, nikdo jí nevynadal. „Je to na vás, dělejte, co potřebujete,“ chápavě se usmívali lékaři.

Jana Dočekalová už analgetika téměř nepotřebuje a nemocniční pyžamo si obléká jen jednou za čas, když jí chirurg musí vyměnit v těle baterii. „Naprosto mi to změnilo život,“ říká po třech letech zkušenosti s neurostimulátorem. „Psychicky jsem se hodně zvedla, a to díky úplně obyčejným věcem – mohu chodit na procházky s kočárkem, pomáhat dceři, dojít si sama nakoupit. Přestala jsem být sama sobě protivná. Vím, že už nikdy nebudu úplně bez bolesti, ale v Motole mě naučili s ní žít – tím, že se mnou pořád mluvili, že věřili mým pocitům a opakovali, že vždycky se dá něco dělat.“

Nejdelší zápas

Na počátku medicínského směru, jemuž Jana Dočekalová vděčí za šťastnější život, stojí muž jménem John Bonica. Bylo mu sedm let, když jeho rodina počátkem 30. let 20. století odešla před Mussolinim z rodné Itálie do Spojených států, a jen o pár let víc, když po smrti otce musel v Novém světě sám začít živit rodinu. Pilně studoval, ale zároveň dokázal brzy slušně vydělávat v zápasnickém ringu. Ve wrestlingu to dotáhl až na mistra světa těžké váhy, ale z kariéry profesionálního rváče si kromě medailí odnesl také chronické zdravotní problémy. Až do své smrti v roce 1994 trpěl krutými bolestmi způsobenými artritidou i následky úrazů a nemohl stát víc než několik minut na jednom místě. Nepomohlo mu ani dvaadvacet operací. „Kdybych nebyl tak zaměstnaný, byl bych pravděpodobně na vozíku,“ žertoval v 80. letech s novináři.

Bonica důkladně poznal i bolest druhých. Po studiu medicíny se vysloužilý sedmadvacetiletý zápasník nechal zaměstnat coby anesteziolog v armádní nemocnici Fort Lewis. Vrcholila druhá světová válka a jemu procházely rukama tisíce raněných vojáků, mnozí ve velmi vážném stavu. Setkal se tu s utrpením všeho druhu, včetně toho nejpodivnějšího a nejhůře léčitelného, jakým je fantomová bolest, při níž pacient pociťuje dlouhá léta po amputaci nesnesitelnou trýzeň v končetině, kterou už nemá. Kolegové později vzpomínali na Johna Bonicu jako na tvrďáka, který o vlastní bolesti nikdy nemluvil, ale velmi ho zasahovalo utrpení druhých. Ještě na konci své lékařské dráhy byl prý schopen se při vizitě rozplakat u lůžka trpícího člověka.

Tehdy za války se ale začal pídit po příslušné literatuře o bolesti, aby svým vojákům dokázal ulevit. Takřka žádnou ovšem neobjevil, což ho přivedlo k převratnému závěru: zatímco pro pacienty je bolest středobodem jejich nemoci nebo úrazu, doktory prakticky nezajímá. Chtějí vyspravit tělo, sešít potrhané části k sobě a pocity neberou vážně. Bonica cítil potřebu to změnit, docházelo mu však, že na tohle sousto se svou úzkou specializací sám nestačí. Obešel kolegy ve Fort Lewis a pozval je na společný oběd. Anesteziolog, neurochirurg, psychiatr, ortoped a další odborníci se v místní restauraci začali scházet pravidelně dvakrát týdně a hovořili spolu o pacientech. Bolesti, s kterými si jednotlivě nevěděli rady, se viděné mnoha očima zdály být pochopitelnější a snáze léčitelné.

Když válka skončila, přenesl John Bonica tradici společného stolování do nemocnice ve městě Tacoma ve státě Washington a založil tu první multidisciplinární centrum pro léčbu a výzkum bolesti na světě. Vymyslel tak nejen nový typ instituce, ale i nový medicínský obor, sepsal jeho základní literaturu a stal se ikonou několika generací lékařů. Když v roce 1994 umíral, byly už na světě takových center bolesti stovky a nový trend se se zpožděním začal prosazovat i v České republice.

Zloděj ve vašem těle

Téma léčby bolesti vždycky přitahovalo hodně předsudků. Ten nejobvyklejší praví, že pacient by měl zatnout zuby a bolest zvládnout. Překonávání bolesti vůlí je jistě důležité, v případě některých civilizačních diagnóz ale může příliš chlapácká rétorika napáchat víc škody než užitku. Řeč je o celé škále chorob jako rakovina, nemoci páteře způsobené sedavým způsobem života a nedostatkem pohybu, migrény, deprese a psychosomatická onemocnění způsobená stresem.

I tady aktivní přístup k léčbě, životospráva a pohyb mohou leccos napravit, ale někdy je silná chronická bolest prostě nezvratná. A nesnesitelná. Bez dobré lékařské pomoci vede nezadržitelně ke zhoršení psychiky a ztrátě chuti do života. „Rozšířená představa, že zvládání téhle bolesti ze mě udělá silnou osobnost, neplatí,“ říká šéf motolského centra bolesti Jiří Kozák, „V 99,9 % případů lidem ničí život.“ Podobně to předloni popsal americký magazín Time: „Chronická bolest je zloděj. Může vám ukrást živobytí, manželství, přátele, nejoblíbenější kratochvíle a pořádný kus vaší osobnosti.“

Bonicovým přičiněním se chronická bolest stala samostatnou diagnózou. Zároveň jde o jeden z největších civilizačních problémů: už v 80. letech například lékaři ve Spojených státech zjistili, že léčba bolesti stojí víc než léčení srdečních chorob a rakoviny dohromady. Loňské statistiky ukázaly, že chronickou bolestí trpí v USA každý šestý člověk a náklady na její léčení spolu s ekonomickou ztrátou z pracovní neschopnosti zemi stojí ročně jednu miliardu dolarů.

V českém zdravotnictví bylo ještě za Bonicova života zcela běžné utrpení podceňovat. „Pacientům se často nevěřilo,“ vzpomíná Marie Goldmannová, kdysi internistka, dnes paliativní lékařka, jež pomáhá od bolesti umírajícím pacientům. „Říkalo se: Jak vás to může bolet, když na rentgenu nic není? Bolest se považovala za objektivní faktor. To je ale velký omyl. Každý ji vnímá jinak.“ A její podceňování může mít velmi závažné následky.

Fakt, že nedůvěra autorit dovede trpícího člověka dostat na kolena, zažil na vlastní kůži třeba šestapadesátiletý Karel Vedral, původním povoláním technik. Vysoký urostlý muž trpí od dvaceti let Bechtěrevovou chorobou, bolestivým revmatickým onemocněním páteře, které proslavil třeba Karel Čapek nebo někdejší šéf Nejvyššího kontrolního úřadu Lubomír Voleník. Má srostlé páteřní obratle, takže se obtížněji pohybuje a nemůže se otáčet.

Nemoc se postupně zhoršuje, vyžaduje dlouhé každodenní rozcvičování a bez léků se bolesti nedají vydržet. Karlu Vedralovi bylo něco přes čtyřicet, když se jeho stav zhoršil a on se rozhodl požádat o průkaz zdravotně postiženého. Bylo krátce před listopadovou revolucí. Nemocný prošel posouzením několika zdravotními komisemi, ale na konci obdržel překvapivý verdikt: zamítá se. „Bylo to nejhorší období mého života,“ vypráví pan Vedral, „padal jsem bolestí a nikdo mi to nevěřil.“ Po neúspěšném odvolání se muž rozhodl podat stížnost k soudu. Nakonec vyhrál, ale pocit prožité nespravedlnosti ho po revoluci dovedl až k založení Klubu bechtěreviků, organizace hájící pacienty s touto diagnózou. Dnes jsou lékaři mnohem vstřícnější, ale podle Karla Vedrala nemocní narážejí na podobnou nedůvěru v zaměstnání. „V tom je potřeba ještě hodně změnit.“

Milosrdná věda

Už úvodní příběh naznačil, že pro české pacienty trpící chronickou bolestí během posledních patnácti let svět doslova zrůžověl. Vyrostlo tu na deset speciálních center bolesti a navrch sedmdesát menších algeziologických ordinací. Pomáhají zejména lidem s urputnými bolestmi zad, kloubů a pacientům s těžkou migrénou a rakovinou. „Nedokážeme každou bolest vyléčit, ale každou umíme snížit na snesitelnou úroveň,“ prohlašuje šéf motolského centra Jiří Kozák.

Radikálně se proměnily metody lékařské pomoci. Ještě nedávno byl jediným prostředkem, jak ulevit nejhoršímu utrpení, nitrožilně aplikovaný morfin. Snad žádný jiný lék ovšem ve společnosti nemá tak špatnou pověst. Nasadili mi nejtěžší, návykový opiát, takže to jde se mnou asi z kopce – takhle vypadala obvyklá úvaha vážně nemocného člověka, ať už trpícího rakovinou nebo třeba krutými bolestmi zad po nevydařené operaci nemocné páteře (tzv. Failed Back Surgery Syndrom, postihující z různých důvodů asi desetinu operovaných pacientů). A nebylo divu – morfin se aplikuje po čtyřech až šesti hodinách do žíly, takže jeho uživatel zpravidla musel být buď permanentně hospitalizovaný, nebo s úzkostí čekat doma, zda mu obvodní lékař přijde píchnout dávku. Mnohé průzkumy u nás i ve světě navíc potvrdily, že doktoři kvůli rozšířenému strachu z morfinové závislosti (kterou lze ale pod lékařským dohledem poměrně snadno eliminovat) často volili nižší dávky, takže pacient stejně částečně trpěl. A když už nestačil morfin, nasazovala se tzv. neuroleptika, která nemocného „oblbují“. Život zkrátka nestál za moc.

Dnes můžeme stejně nemocného člověka potkat na dovolené u moře, při řízení auta, na nákupech, v biografu nebo alespoň doma nad knihou. Bude zcela při vědomí, s bolestmi ztlumenými na snesitelnou míru, a k doktorovi nepůjde častěji než jednou týdně. Namísto univerzálního morfinu existuje na trhu plejáda různých léků, například ve formě náplastí, z nichž se účinná látka uvolňuje postupně několik dní a jejichž vedlejší účinky jsou mnohem menší. Kromě nich lékaři vážně nemocným mohou dopřát tzv. lineární dávkovače – malé přenosné infuzní pumpy, jež prostřednictvím kanyly zásobují tělo různými léky v potřebných kombinacích a množství.

Moderní farmaka jsou ale jen jednou z mnoha nadějí těžce nemocných. Ve specializovaných zařízeních dnes pacientům pomáhají také například metodou tzv. biofeedbacku, jež je naučí lepšímu sebeovládání, a tedy i zvládání chronické bolesti. Poněkud futuristicky vyhlížející kúra spočívá v tom, že lékaři člověka posadí před počítačovou hru, nedají mu k ní ovšem žádný ovladač. Jen citlivé snímače přisáté k jeho hlavě nebo konečkům prstů zaznamenávají slaboučkou energii vycházející z našeho vědomí. Lyžaře na obrazovce, který má projet slalomovými brankami, se pak pacient učí ovládat čistě vůlí. Je to pěkně těžké, ale kdo to zvládne, může zkoušet podobným způsobem jako počítačovou hru kontrolovat svou bolest.

Díky relativnímu mládí svého oboru nemají algeziologové problém s předsudky vůči alternativnějším léčebným metodám. Běžně se využívá akupunktura, relaxační techniky, hypnóza nebo psychoterapie. A pro nejtěžší fyziologické bolestivé poruchy jsou v záloze různé druhy neurostimulátorů voperovatelných do páteře nebo přímo mozkového centra bolesti, i operace, při nichž chirurgové dovedou člověku ulevit naleptáním konkrétních nervových uzlů přenášejících bolest.

Řečeno stručně: ještě nikdy v dějinách nebyla věda k našemu utrpení tak milosrdná. A doktoři navíc osvědčují zajímavou pružnost, jak pomoci pacientům tam, kde systém poněkud skřípe.

Okružní jízda

Na dveře ordinace Ondřeje Slámy klepe pravidelně několikrát týdně návštěva, která mu předá pár balíčků s léky. Pacienti, kteří je užívali, zemřeli nebo se vyléčili a medikamenty po nich zůstaly. Někdy jsou nerozbalené, jindy už načaté. Pilulky, náplasti, kapky, všechno možné. Slámovi, jenž je v Masarykově onkologickém ústavu zaměstnán jako specialista na léčbu bolesti u pacientů s rakovinou, je nosí také kolegové onkologové. Jednou měsíčně pak krabičky sesype do igelitky a vyrazí na okružní jízdu po Brně. Zastaví se v místním hospicu, pak ve dvou léčebnách dlouhodobě nemocných a zde léky předá doktorům.

„Je to protizákonné,“ říká lékař bez mrknutí oka, když předvádí igelitku plnou léků, „správně by tohle všechno mělo jít do koše. Podle předpisů se nespotřebované léky musejí vrátit do lékárny a dál se nesmějí používat.“ Smysl Slámova zvláštního rituálu nejlépe osvětlí cenovky na krabičkách v igelitce. Nejlevnější balení prášků se pohybuje kolem několika set korun, mihne se tu ale i lék za dva nebo čtyři tisíce. „Pojišťovna dává léčebnám dlouhodobě nemocných na léky a veškerý zdravotní materiál pro jednoho pacienta padesát sedmdesát korun na den,“ vysvětluje lékař, „takže na něco takového absolutně nemají peníze.“ Hospice jsou na tom finančně o něco lépe, moderní analgetika si ale také dovolit nemohou. „Dost často se proto stává, že v léčebně pacienta z jeho zavedené nákladné léčby převedou na klasický morfin. To znamená čtyři až šest injekcí denně,“ dodává algeziolog Sláma.

„Pacientům s drahou onkologickou léčbou nebo třeba Alzheimerovou chorobou musíme občas říci, že je prostě nemůžeme vzít,“ potvrzuje primář brněnské léčebny dlouhodobě nemocných Jiří Křenek. Za léta praxe se ale už naučil různé finesy, jak systém obelstít ve prospěch pacienta. Stejně jako kolega Sláma se odmítá chovat jako technokrat a podřizovat se předpisům, které nikomu nepomohou, a vypomáhá klientům léčebny léky, které zůstaly po zemřelých nebo uzdravených pacientech – obsah igelitky doktora Slámy primáři pokryje zhruba polovinu spotřeby drahých opiátů. Další vyzkoušený fígl radí propustit hospitalizovaného pacienta na jeden den domů, kde může navštívit praktického lékaře nebo specializovanou ambulanci, nechat si napsat opiáty a zase se vrátit – ambulantní lékaři totiž na rozdíl od léčeben mohou psát opiátů, kolik chtějí. Občas tahle rošáda proběhne jen papírově, aniž nemocný člověk opustí lůžko. „Jinak bychom si mohli dovolit jen injekční morfin, ale ten já považuji za zastaralý lék,“ krčí rameny primář, „mým úkolem je zajistit těm lidem společenský život, dokud to bude možné. A to s šesti injekcemi morfinu denně nejde.“

Nasyp to do sebe

Pokud ve vás hlodá podezření, že tenhle krásný nový svět moderních léků musí mít někde svůj rub, máte samozřejmě pravdu. Má, a to pořádný. Najít hranici mezi tím, kde končí pokrok a začíná problém, ale není úplně snadné.

Jisté znepokojení člověk pocítí už při četbě životopisu zakladatele algeziologie Johna Bonicy. Guru léčby bolesti totiž mimo jiné vynalezl používání tzv. epidurální anestezie při porodu. Tato metoda „umrtvuje“spodní část těla a způsobí, že rodící žena nevnímá bolest. Dnes je tento typ úlevy považován progresivními matkami, porodními asistentkami i lékaři za ukázkový příklad situace, kdy snaha vyhnout se bolesti za každou cenu působí škodlivě. Pokud totiž porod probíhá bez komplikací a bez zbytečné podpory léků, slouží bolest matce i porodní asistentce jako zdroj základních informací o jeho jednotlivých fázích. Ztlumení bolesti často rozhodí vnitřní chemii porodu a dokáže ho nepříjemně zkomplikovat. Nad Bonicovým patentem proto stojí za to položit si znovu otázku, kterou jsme prve shodili ze stolu: není náhodou občas záhodno bolest vydržet bez prášků?

Tahle úvaha je celkem aktuální. Podle statistik v západním světě strmě stoupá spotřeba léků proti bolesti, Češi například loni spolykali dvakrát víc silných analgetik (tedy těch na recept) než před pěti lety. A v bohatých západních zemích je spotřeba několikanásobně vyšší. „Bolest je signál, že něco není v pořádku. Hlavní nebezpečí analgetik spočívá v tom, že vás nenutí změnit životní styl, takže riskujete, že se problém za čas ozve s mnohem větší intenzitou,“ říká jeden z odpůrců nadměrného užívání analgetik, rehabilitační lékař Jan Hnízdil. Agresivní chemické složení preparátů navíc vede při jejich nadužívání k poškození žaludku, narušení tenkého střeva nebo třeba poruchám erekce. „Denně je u nás hospitalizováno 25 lidí s krvácením do žaludku, z toho 11 v přímé souvislosti s užíváním analgetik,“ varuje Hnízdil. V některých případech způsobuje nadužívání medikamentů dokonce nesmírně bolestivou formu migrény, která pacientovi připraví skutečný očistec: žádný lék na ni totiž nefunguje a jedinou možností, jak se jí zbavit, je na několik měsíců všechnu chemii vysadit a čelit bolestem bez úlevy.

Kdy je tedy žádoucí opakovat mantru Johna Bonicy, že nikdo nemusí zbytečně trpět, a užívat moderní léky a kdy má smysl zatínat zuby? Je to zásadní životní dilema, ale zrovna s ním zatím většina lékařů nikomu nepomůže.

V pasti

„Já s panem doktorem Hnízdilem v zásadě souhlasím,“ říká překvapivě algeziolog Ondřej Sláma, „určitě je žádoucí pomoci si hlavně rehabilitací, cvičením, změnou životního stylu nebo třeba psychoterapií. A především se učit s bolestí žít.“ Brněnský lékař ale vidí zásadní rozdíl v tom, co doporučit onkologickému nebo jinak vážně nemocnému pacientovi, a co člověku, kterého trápí méně obtížné neduhy. Zatímco ten první potřebuje důvěru a dostatečnou medikaci, aby mohl s bolestí důstojně žít, druhý by se měl zaměřit na léčbu příčin a léky šetřit. V praxi jsou problémy na obou stranách.

„Dělal jsem výzkum mezi onkology a třetina z nich anonymně přiznala, že svým pacientům bolest léčí nedostatečně,“ říká Sláma, „správná léčba vyžaduje důkladnou komunikaci a na to nemají čas.“ S opačným extrémem se člověk setká zpravidla v menších ordinacích algeziologů, třeba na malých městech. Nejsou to ona multidisciplinární centra, ale jednotliví lékaři, kdo si s psaním úlevných preparátů nedělá hlavu. „Napsat analgetikum pro ně bývá nejjednodušší prostředek, jak k bolesti přistoupit,“ vysvětluje Sláma. „A ještě mohou mít pocit, že jsou vůči pacientům velkorysí a osvícení, protože na lécích nešetří.“

Mladá disciplína se evidentně chytila do pasti vlastního étosu. Po desetiletí bojovala za právo trpících na dostatečnou úlevu a za známku pokroku považovala rostoucí spotřebu opiátů: čím víc je doktoři píší, tím méně pacienti trpí. Takhle to algeziologové říkají dodnes a českou praxi například za nízkou spotřebu opiátů oproti bohatým zemím kritizují. Jenže velkorysost Bonicových odchovanců přináší i jasné nežádoucí efekty – svou porci úlevy dnes žádají nejen nemocní rakovinou, ale i lidé, kteří by místo polykání prášků měli raději zhubnout, začít jíst zeleninu nebo chodit plavat. Podle Slámy se tak kolem některých ambulancí bolesti často stahuje specifická pacientská klientela, která zaujímá k vlastnímu zdraví velmi pasivní přístup. „Vědí, že tady vždycky něco dostanou.“

Psychologové tomuhle fenoménu přezdívají bolestivé chování – člověk sužovaný bolestí může snadno podléhat úzkostem a depresím a podvědomě pak hledá cesty, jak na svém neuspokojivém stavu nějak vydělat. Kulhá, aby byl politován, významně polyká prášky, citově vydírá svou rodinu. Stává se profesionálním pacientem. „Takoví lidé se nechtějí vyléčit,“ říká psycholog motolského centra bolesti Jiří Knotek, „Chtějí se jen léčit. Bolest jim změnila osobnost, ale teď jim dává sociální výhody, kterých se nechtějí vzdát.“ Příliš otevřená náruč lékařů může v tomhle nezdravém modelu pacienta utvrzovat.

Léčba bolesti během svého vývoje narazila na jedno zásadní riziko – až příliš se hodila do krámu mocným farmaceutickým firmám. Vždyť jakého lékaře by si mohly přát víc než toho, který nabádá k větší konzumaci prášků, a ještě má punc reformisty? Farmaceuti lékařům vycházejí vstříc nejen obvyklým zpříjemňováním života různými zájezdy nebo obědy. Pořádají také impozantní vědecké konference s kvalitním programem. I když na nich nikdo prvoplánově neradí lékařům předepisovat konkrétní prášky, bez problémů to není. „Program vypadá profesionálně, příspěvky jsou odborně kvalitní a zajímavé,“ říká brněnský lékař Ondřej Sláma, který na několika z nich v minulosti přednášel. „S jedinou vadou – mluví se výhradně o farmakoléčbě. O nutnosti pohybu, rehabilitaci nebo vůli bolest překonávat tu neuslyšíte. Dnes bych už s účastí na takové konferenci váhal.“

Mnohé západní zkušenosti ukazují, že příliš benevolentní vztah k analgetikům se může vyvinout v závažný problém, který zatěžuje společnou kasu a vytváří závislou společnost. „Teď se třeba jeden můj známý vrátil z USA a ukazoval mi, co mu tam dali na bolení zubů,“ vypráví Ondřej Sláma, „Byl jsem úplně paf – šlo o silný návykový opiát. Pokud nechceme žít jako feťáci, budeme se jednou muset smířit s tím, že určitá bolest k životu prostě patří.“

(Respekt, www.respekt.cz)