Červen 2009

Sestřičky na útěku

Petr Třešňák

Nová česká vláda skrývá jedno zajímavé prvenství. Místním nemocnicím a ordinacím bude poprvé v historii vládnout zdravotní sestra. Přichází v pravý čas. Její kolegyně z oboru houfně prchají a špitálům hrozí vážné potíže. Exodus zatím nemá jasné řešení, ale umožňuje nám alespoň uvidět několik chronických a z ministerských křesel dlouhodobě přehlížených problémů zdejšího zdravotnictví.

Ve svých pětatřiceti stačila Terezie Hurychová zažít věci, jaké se většině českých zdravotníků jen tak nepřihodí. V Burundi ošetřovala zraněné z občanské války, v uprchlických táborech v Čadu se starala o uprchlíky z Dárfúru. Pomáhala rodit děti v kolumbijské džungli, v Nigeru pečovala o podvyživené oběti hladomoru, v Indonésii očkovala přeživší oběti tsunami. A v dětské nemocnici v Afghánistánu ji potkalo vůbec největší životní drama: pět jejích kolegů povraždili při výjezdu neznámí ozbrojenci.

Letos v zimě na předávání ocenění Sestra roku skončila druhá, ale když v sále pražského Žofína dohrál její krátký představovací dokument, sklidila od publika nejdelší potlesk ze všech nominovaných. Díky pětileté praxi na misích mezinárodní organizace Lékaři bez hranic se o ni zajímají média, znalost jazyků jí otevřela cestu do západních nemocnic. V jedné říši jí ale tyhle zkušenosti zatím nejsou téměř k ničemu – v českém zdravotnictví.

Dvakrát si zkoušela doplnit vzdělání a hlásila se na vysokou školu pro zdravotní sestry. Na fyzioterapii i po důkladné přípravě vyhořela při zkouškách z chemie a biologie a neudělala ani přijímačky na porodní asistentku, ačkoli jako jediná z adeptek asistovala u desítek porodů v zemích třetího světa. „Životopis a zkušenosti nehrají žádnou roli, ani při přijímačkách, a většinou ani při hledání práce,“ říká Terezie Hurychová. „Myslím, že zkušenost z misí mi v českých nemocnicích může spíš uškodit. Lidé se bojí, že se na ně budu chtít vytahovat.“

Kuriózní situace zdravotnice, která po návratu z ciziny díky své jazykové a multikulturní výbavě nakonec nastoupila do soukromé ordinace pro cizince, je v balíku problémů zdejších sester vlastně jen detail. Přesto dobře ilustruje podstatu – zdejší systém si neumí jejich profese vážit. Velké pracovní přetížení, nízké platy a ve srovnání se západním světem malé kompetence, které z odpovědné dřiny dělají podřadnou práci bez možnosti osobního rozvoje, to všechno sestry snášely léta mlčky. Teď ale začaly hlasovat nohama. Podle údajů ministerstva jich ve zdejších ordinacích a špitálech v současné době chybí tisíc, Česká asociace sester, jejíž prezidentka Dana Jurásková byla právě jmenována novou ministryní zdravotnictví, ovšem udává pětinásobně větší číslo. Pražské kliniky jsou v akutní krizi a lákají sestry na všemožné výhody, jiné nemocnice musely kvůli nedostatku žen a mužů v modrobílém zavřít některá oddělení.

Mohli bychom namítnout, že na trhu práce chybějí i účetní nebo programátoři, tak proč ten povyk. Důvody, kvůli kterým české sestry opouštějí svůj obor, se nás ale dotýkají mnohem víc. Ukazují tu tvář české medicíny, která pacienty často nejvíc trápí, stává se zdrojem stížností i příčinou paradoxního pocitu, že zdejší po odborné stránce špičková lékařská péče zůstává i po letech nevlídná a nepřátelská. Sestra je totiž klíč. Klíč, který do zámku českého zdravotnictví pasuje čím dál hůř.

Ta bába na osmičce

Na svou nedávnou půlroční zkušenost z práce na onkologickém oddělení velké pražské nemocnice vzpomíná Alena nerada. A ani po dlouhém přemlouvání nesouhlasí s uveřejněním svého pravého jména: nechce totiž ublížit svým bývalým kolegyním. „Ony za to nemůžou, stejně jako za to nemůžou lékaři,“ vysvětluje třiatřicetiletá zdravotní sestra, „v tom systému nejsou viníci, všichni jsou vlastně jeho oběti. A nejhorší je, že tou hlavní obětí je pacient.“

Hned první dny po nástupu na kliniku jí bylo jasné, že se neocitla ve zrovna příjemném pracovním kolektivu. „Sestra, která mi ukazovala oddělení, mi na úvod řekla: Hlavně se na nic neptej víc než dvakrát. Můžeš být ráda, že tě nefackuju, mě moje školící sestra fackovala,“ vzpomíná Alena. „Vtip to byl jen tak napůl.“ Počáteční nevraživost kolegyň ještě zhoršovalo to, že práce připomínala kolotoč roztočený do vysokých otáček. Alena kmitala dvanáct hodin denně od lůžka k lůžku, nestíhala se najíst ani si dojít na záchod, na rozhovor s těžce nemocnými pacienty nebyl čas vůbec. „Já nejsem líná, to přetížení bylo ale opravdu strašné,“ vypráví sestra, „stejně jako vztahy na oddělení. Každý, kdo tam přijde, se musí přizpůsobit, jinak ho uštípou. Téměř všichni neustále nadávají, pomlouvají se navzájem, a jakmile se zkusíte chovat k pacientům citlivěji, vysmívají se vám jako naivní samaritánce.“

Hlavní příčina nesnesitelné atmosféry tkví podle ní v tom, že vztah mezi lékaři a sestrami má hodně daleko do partnerské kolegiality. „Sestra je pro některé doktory ficka, služka, na které si vylévají zlost, protože po nich se zase vozí jejich nadřízení. Sestry se jim pak rafinovaně mstí.“ Nepříjemným důsledkem, na který si nedokázala ani po měsících praxe zvyknout, byl způsob, jakým sestry mluvily o pacientech. „Mrtvola na osmičce nebo jestli už ta smradlavá baba na šestce chcípla, to byly běžné výrazy,“ uzavírá Alena, „nedalo se v tom dýchat.“

Může to vypadat jako ojedinělá špatná zkušenost, ale mezi českými sestrami rozhodně není výjimečná. Ve více či méně snesitelné variantě ji zažila většina z nich: přetížení, nadřazenost lékařů, špatné vztahy a nízké platy. „Atraktivita té profese je nízká a nabídka jiné, méně náročné práce velká. I když teď to krize trochu mění,“ shrnuje výhled sester prezidentka sesterské asociace a čerstvě jmenovaná ministryně zdravotnictví Dana Jurásková. „Dělat v kanceláři, mít stejné peníze, menší zátěž a zodpovědnost je zkrátka mnohem pohodlnější.“

Kdo je nablízku

České sestry ten nepoměr dlouho ignorovaly, teď ale přišel nepříjemný účet. „I předtím sestry odcházely, ale najednou je to masivní,“ popisuje situaci ministryně Jurásková. Propad chvíli vyrovnávaly Slovenky, ale ty teď ztrácejí o práci u nás zájem. „Podle našich odhadů nyní chybí ve zdravotnictví pět tisíc sester, takže tu máme opravdu vážný problém,“ říká ministryně.

Zatím tak schází u lůžek a v ordinacích něco přes pět procent sester (celkově jich u nás pracuje 82 tisíc), ale v terénu už se bije na poplach. Když si člověk prohlédne internetové stránky velkých pražských nemocnic, inzerátu nabízejícího zaměstnání zdravotním sestrám a bratrům si všimne téměř na každé z nich. Kliniky jsou ve vážných potížích a lákají zdravotní personál na všemožné zaměstnanecké výhody – příspěvky na rekreaci, ubytování téměř zadarmo, firemní školky nebo třeba slevové kupony na plastickou chirurgii. Některé nemocnice, jako Fakultní nemocnice v Brně, už kvůli chybějícím sestrám musely zavřít jednotky intenzivní péče, jiné špitály podle šeptandy falšují údaje o počtu sester, aby nemusely akutní lůžka rušit také – představují totiž hlavní zdroj jejich příjmů. Právě sester specializovaných na intenzivní péči se nedostává nejvíc.

Ačkoli se jednu dobu zdálo, že evropský a globální pracovní trh dokáže vyřešit skoro vše, pro prázdná sesterská místa to neplatí. Jejich platy nejsou vysoké. V průměru sice dosahují čtyřiadvaceti tisíc hrubého, v tom jsou ale započteny dlouhé směny, přesčasy a noční a víkendové služby. V okresních nemocnicích se pohybuje nástupní mzda sester okolo patnácti tisíc. Země jako Británie nebo Francie si při nedostatku vypomáhají zdravotníky z bývalých kolonií nebo jazykově vybavenými Východoevropankami, v Česku se ale vzhledem k přísným jazykovým požadavkům mohou kromě Slovenek prosadit jen Polky a Ukrajinky (těch ve zdejších špitálech pracuje zatím 167). Plány na zprostředkování práce vietnamským sestrám sice existují, ale čeština zatím představuje příliš tvrdý oříšek.

Nejistá budoucnost se stala horkým tématem zdravotní politiky, z hlediska pacienta je ale neméně důležitá současnost. Problémy, které vyvolaly exodus sestřiček, se totiž už dlouho podepisují na podobě lékařské péče. Ne vždy je to jasné na první pohled. Přetíženost sester a špatná komunikace s lékaři je typický příklad. Jedna česká sestra se v průměru stará o šest a půl pacienta (na akutních odděleních je to méně, na běžných občas i třikrát tolik). Průměr západních zemí bývá až poloviční a například některé americké státy uzákonily poměry, které nesmí špitály překročit. Odborné studie totiž poměr sestry na pacienta považují za podstatný ukazatel kvality péče. Pensylvánská univerzita v USA například analýzou 168 tamějších nemocnic zjistila, že s každým pacientem na jednu sestru navíc roste o sedm procent pravděpodobnost úmrtí hospitalizovaného pacienta (sestřina nechuť k vlastní práci zároveň stoupá o 15 procent).

Pocit, že v nemocnici se nelze na nic pořádně doptat, každá prosba je vnímána jako obtížná a všichni neustále někam spěchají, zná asi každý zdejší pacient. Obvykle bývá přisuzován aroganci lékařů, přetíženost a z ní plynoucí neochota sester však hrají podobnou roli. Právě sestra by totiž měla být pacientovi nejblíž a tlumočit informace lékaři. „Nekomunikace mezi sestrami a doktory má jeden evidentní důsledek,“ popisuje své zkušenosti z onkologie Alena, „špatnou léčbu bolesti a zbytečné utrpení pacienta. Běžná sestra podle českých pravidel nemůže sama podat ani paralen, a protože třeba otravovat lékaře spícího na noční službě je nepříjemné, pacientovy stížnosti na bolest se občas prostě neřeší.“

Na obědě s primářem

David Holub pracoval jako primář psychiatrického oddělení malé nemocnice na Karlovarsku a s problémy zdravotních sester se každodenně setkával. „Je to časovaná bomba. Tak hluboké nedocenění sesterské práce nemůže dlouho fungovat,“ myslí si psychiatr. V posledních letech si ke své pražské privátní praxi přidal – podobně jako řada dalších českých lékařů – pracovní výlety za výdělkem do Británie a na ostrov Man. Tamější zdravotní systém má podle něj řadu stinných stránek a David Holub se domnívá, že třeba odborností mnoho našich lékařů ostrovní kolegy předčí. V jednom je ale podle něj britská psychiatrie podstatně dál než česká. Mezi zdravotníky tu funguje mnohem otevřenější komunikace, rovnoprávnost a skutečná spolupráce. „O pacienta se nestarají doktoři. O pacienta se stará tým,“ vysvětluje lékař.

Britské zdravotní sestry získaly v posledních dekádách větší pravomoci, takže ty s psychiatrickou kvalifikací dnes běžně vyjíždějí samy k novým pacientům, jako první hodnotí jejich stav a stanovují předběžný plán léčby, mohou rozhodnout o krátkodobé nucené hospitalizaci pacienta ve vážném stavu, a pokud si doplní vzdělání, smějí předepisovat některé léky. „Jsou mnohem samostatnější než ty české,“ vysvětluje Holub, „pacienty vždycky řešíme společně v pracovní skupině, kde má každý hlas stejnou váhu. Včetně mého.“

Existuje samozřejmě námitka, že malé kompetence sester a silná nadřazenost lékařů mají logiku: vždyť lékaři jsou vzdělanější a nesou větší zodpovědnost. Západní praxe ale naznačuje, že v Česku je ta nutná propast většinou příliš široká, což u sester posiluje frustraci a vyhoření. „Je fakt, že když jsem nastoupila do české nemocnice, připadala jsem si trochu jako služka,“ říká Terezie Hurychová. A podobné zkušenosti má prakticky každý, kdo vyjel na Západ. „Na podzim jsem byla na stáži v belgické nemocnici a zažila práci na několika odděleních od geriatrie přes internu po onkologii,“ vypráví Kateřina Vilímková, devětadvacetiletá sestra z Prahy. „Lékaři a sestry tam mají společné porady, to u nás neexistuje. Obědvají spolu, povídají si o pacientech, řeší jejich zdravotní, sociální i psychický stav.“ Česká praxe velí, že s lékaři se schází jen staniční sestra. „Má to spoustu výhod,“ líčí belgické zvyky Vilímková, „pacient není anonymní tělo na posteli, personál ví, jaké potíže musí řešit doma nebo třeba že má pejska, po kterém se mu stýská. A na tyhle společné schůze s primářem a lékaři mohou chodit – samozřejmě pod podpisem mlčelivosti – dokonce i dobrovolníci, kteří pomáhají umírajícím.“

Práce nad hlavu

Situaci v českém zdravotnictví nelze úplně paušalizovat. I přísní kritici dodávají, že všechno hodně záleží na osobnosti primáře a staniční sestry. Už zmíněná zdravotní sestra Alena po půl roce z onkologie odešla a podařilo se jí ve špitálech zažít i lepší situace. „Nedávno jsem byla na kurzu léčby ran na pardubické geriatrii a bylo to skvělé,“ vypráví. „Poprvé jsem v české nemocnici cítila, že mě primář bere jako rovnocenného partnera.“

Doktor Ivo Bureš, o němž je řeč, reaguje na zprávy o své pověsti trochu překvapeně. „Těší mě to, ale, upřímně řečeno, spolupráci vnímám jako úplnou samozřejmost. Možná že na pražských klinikách, kde někdy vládne tvrdá konkurence, je to odlišné, ale já jiný model medicíny ani neznám. Doktor bez sestry není nic, stejně jako ona bez něj,“ říká primář a obratem se dává se do řeči se stařenkou, která se pohybuje pomocí chodítka napříč chodbou. „Možná je to i tím, že geriatrie je trochu speciální obor,“ vysvětluje Bureš, „tady musíte s lidmi mluvit, vědět, jak jsou na tom psychicky, znát jejich sociální situaci, bez toho se nedá dobře léčit. Právě v tomhle jsou sestry nezastupitelné.“ Jejich exodus se ale nevyhnul dokonce ani přátelskému pardubickému oddělení. Platy jsou nízké, v posledních letech významně přibylo papírování a sestřičky jsou v práci deset i dvanáct hodin denně. „Pro matky s dětmi je to katastrofa,“ říká geriatr. „Myslím, že by hodně pomohlo zvýšení platů a větší kompetence.“ V případě geriatrie by sestry mohly třeba zavádět sondy nebo aplikovat intravenózní injekce. V Pardubicích je ale vidět, že bez současně nabídnutých úlev po pravomocích nikdo moc netouží. „Práce máme nad hlavu už teď,“ zní v místní sesterně jednohlasná odpověď na možné změny.

Mlčení v Motole

Jako každý zapálený adept chirurgie nemohl ani Jan Trachta vynechat četbu pamětí profesora Václava Tošovského, nestora české dětské chirurgie, který po válce vycestoval na několikaměsíční stáž do USA. Dodnes mu utkvěla v paměti kapitola, ve které slavný lékař popisuje své první ráno na prestižní klinice. Na lékařském pokoji čeká doktorský tým na příchod přednosty, věhlasného profesora Thompsona. V rukou rozečtené noviny, nohy na stole a na klíně hrnky s kávou. Do dveří vchází šéf a doktor Tošovský se automatickým reflexem vymrští do pozoru. „Ahoj, chlapci, tak jak to dneska jde?“ odtuší primář a ostatní lékaři ležérně odpovídají. Zatímco tělo českého operatéra trčí vzhůru jako pravítko, nikdo z amerických kolegů se ani nenamáhá sundat nohy ze stolu.

„Je to typická ukázka strnulosti toho českého systému,“ cituje svou oblíbenou pasáž Trachta, dnes chirurg v pražském Motole. „Způsoby, které jsme podědili z Rakouska-Uherska, pořád trvají. U nás když na některých odděleních vstoupí primář do dveří, tak si všichni stoupnou do pozoru. Dělá se mi z toho úzko.“

Dvaatřicetiletý lékař, který má dnes za sebou stáže v USA, Skotsku a africkou misi Lékařů bez hranic, problémy zdravotních sester vnímá jako logický důsledek vojenské hierarchie, která ve zdravotnictví vládne. Sestra je v medicínském žebříčku nejníž a nejvíc zakouší jeho temnou stránku. „My mladí doktoři ale doplácíme na totéž. Starší se s námi baví minimálně, málokdo něco vysvětluje nebo nás pustí k řádné práci,“ vysvětluje lékař. „Za tři roky na chirurgii v Motole se mě téměř nikdo nezeptal na můj názor. Ne snad, že bych měl odborně co říci, ale aspoň proto, aby mě motivoval a vtáhl do práce.“

Trachtovi v pražské nemocnici nejvíc vadí absence debaty. Nikdo nikoho nechválí ani věcně nekritizuje, jakýkoli takový pokus je vnímán jako podlézání nebo osobní útok. „Strašně to brzdí proces učení, staří lékaři si nechávají znalosti a dovednosti pro sebe, aby se nemuseli dělit o tu zajímavější práci,“ říká chirurg.

Sestry zavalené denní dřinou to odnášejí jako první. „Logický efekt je, že některé sestry jsou tak drzé a sprosté na pacienty, že se za ně musím omlouvat,“ říká mladý lékař. „Ale není to jejich vina. Když děláte v nepřátelském prostředí, tak se to na vás podepíše. A když nikdo nechválí vás, proč byste třeba vy chválil pacienta?“ dodává Trachta. „Myslím, že to má jediné řešení. Abychom se my všichni, sestry i lékaři, začali mezi sebou bavit.“

Kratší konec lana

Bylo by chybou mizení českých sester přičítat jen vztahům v českém zdravotnictví. Jde o komplexní a zčásti celoevropský problém, který souvisí mimo jiné i s neochotou stále bohatších Evropanů pracovat v podobně náročných pomáhajících profesích. Tak jako si navykli přenechávat imigrantům asfaltování silnic, nechce se jim zkrátka ani měnit plíny a vynášet bažanty.

V Česku část adeptek odrazují nízké platy a větší nároky na vzdělání (sestry dnes mají povinné pomaturitní studium). Ale výše popsaný spletenec potíží exodus jen umocňuje. „Během své praxe jsem neviděla jedinou ženskou v nemocnici, která by v sobě neměla nějakou kvalitu, zrnko, ze kterého by bývala mohla vyrůst dobrá sestra. Každá ho má, jenže jde o to, do jaké půdy se zasadí. Sestra se každý den setkává s bolestí a se smrtí, a když ji okolí nepodporuje, vyhoří a odnesou to pacienti,“ myslí si Alena.

V tomhle příběhu zatím sestry tahají za kratší konec lana a pokusy o emancipaci zdola nevycházejí. České zdravotnictví je totiž příkladem profese, v níž dodnes panuje tuhé patriarchální prostředí a poměry většině lékařů vyhovují. „Hierarchii nevidím jako problém,“ shrnuje to slavný přednosta motolské chirurgie Pavel Pafko a dodává, že mezilidské vztahy závisí na konkrétních lidech a leckde v oboru fungují dobře.

Dosavadní ministři – vesměs lékaři – by to určitě podepsali, ale nová šéfka rezortu coby bývalá dlouholetá sestra vnímá věci jinak: „Pro zdravotní sestry je ten rakousko-uherský model silně demotivující. Lékaři na něm pořád lpí a přejímají ho už na školách. I když v poslední době mám pocit, že těch osvícenějších přibývá.“

Budou si vybírat

Čerstvě jmenovaná ministryně si ještě jako prezidentka asociace sester dala za cíl prosazení zvýšení kompetencí, které by motivovalo ambicióznější kolegyně. „Mohly by samostatně dělat desítky úkonů, třeba základní diagnostické postupy v kardiologii nebo ORL,“ dává příklady ministryně. Na změnách pracovali už její předchůdci, kteří se pokoušeli dát sestrám v reformních zákonech i možnost většího výdělku. Reforma je ale u ledu a hospodářská krize nyní pravděpodobně zmrazí jakékoli zvyšování platů.

A ani stereotypy zažrané hluboko v kostech českého zdravotnictví nemůže rozbít jedna ministryně během pár měsíců. Na obzoru se však rýsuje nadějná pomoc. Jak už bylo řečeno, podle evropských pravidel musí mít každá nová tuzemská sestra minimálně bakalářský titul nebo vyšší odbornou školu. Maturita ze „zdrávky“ už nestačí (maturantky budou vykonávat jen méně kvalifikované práce v roli zdravotních asistentek). Změna je cítit už teď. Kromě toho, že delší doba studia, kvůli níž na pár let ubylo čerstvých absolventek, dočasně zvýšila nedostatek sester v praxi, se ukazuje, že zdaleka ne každá studentka nebo student pak do zdravotnictví nastoupí. Šéfy nemocnic znervóznil průzkum, podle nějž bude většina absolventů hledat práci jinde. Sesterská krize se tím ještě zhorší, ale paradoxně to může být i dobrá zpráva. Nemocnice, sužované nedostatkem personálu, se budou muset snažit vyjít vstříc náročnějším a sebevědomějším vysokoškolačkám a zlepšovat pro ně pracovní prostředí i náplň práce. „Holka s vysokou školou si zkrátka může vybírat,“ vysvětluje ministryně Jurásková. „A když už půjde do nemocnice, bude chtít dělat kvalifikovanou práci ve slušných podmínkách. To dává naději na změnu. Sestry se stávají pánem situace.“

(Respekt, www.respekt.cz)