Srpen 2010

Medicína dnes lidem velmi často škodí

Petr Kamberský

S pediatrem a zdravotním expertem Pavlem Vepřkem o rizicích přílišného léčení, jak je těžké postarat se o vlastní rodiče a proč by sociální služby měli předepisovat lékaři.

* LN Jak se těšíte na nového pana ministra?

Těším. Opravdu těším.

* LN Je to proto, že bývalý ředitel nemocnice chápe bývalého ředitele nemocnice?

Ale no tak. Leoše Hegra znám od počátku devadesátých let. Byl ředitelem jediné nemocnice, která nebyla oddlužovaná, nebál se své názory říkat na veřejnosti a navíc má tu úžasnou vlastnost, dovednost s většinou lidí vyjít.

* LN Dopustil byste se výroku „z Leoše Hegra by mohl být ideální ministr“?

Má na to minimálně předpoklady. Jak jej ministerstvo semele, to je jiná otázka. Zdravotnictví je, jak už jsme mnohokrát viděli, poměrně riskantní podnik. Na druhou stranu se teď už všeobecně uznává, že se zdravotnictvím je potřeba něco užitečného udělat. V rámci jedné strany bude jak zdravotnictví, tak sociální věci a finance, takže ty změny bude možné udělat integrovaně a bez vzájemného blokování. Dokonce bych řekl, že stejně důležitá jako finance je potřeba vzájemně provázat zdravotní a sociální systém. Jsme v ekonomické recesi, ve zdravotnictví nastanou problémy, a tentokrát asi nebude ochota řešit jen příznak, tedy zasypat dluh dalšími penězi. Ale bude čas na systémové změny. Musíme platit pojišťovně přímo.

* LN Systémové změny, které mají zrušit zadlužení, obvykle znamenají, že člověk víc platí a méně dostává. Systémová změna téměř vždy bolí. Jak nás bude bolet léčba zdravotnictví?

Ono to nemusí bolet. Hlavní slabina současného systému je v tom, že peníze, které do něj plynou, fakticky nijak nesouvisí s potřebami zdravotnictví a pacientů. Ty peníze jsou natvrdo spojeny s hospodářským cyklem. Před pár lety, když byla nízká nezaměstnanost a vysoké mzdy, jsme se topili v penězích a každý si vymýšlel, za co by ty peníze ještě mohl utratit. Zvykneme si na nějaký komfort. Teď, když mzdy klesají a nezaměstnaný je každý desátý, peníze rychle docházejí. A když lidé nemají práci, poptávka po léčení stoupá.

* LN Jak to? Lidé se házejí marod?

Nejen. Ano, často se vyhýbají výpovědi právě stonáním, ale když je málo práce, máte čas se svým zdravím něco udělat. Mnoho odkládaných, dlouhodobých problémů lidi začnou řešit právě v čase recese. Toto je problém cyklů: pokaždé, když nateče víc peněz, stoupne nákladnost celého systému, v těch méně veselých fázích cyklu nutně vyrábíme dluhy.

* LN To víme. Ale jak to udělat?

No, v Evropě některé země už přešly na jiný, takzvaně dvousložkový systém plateb. Zejména Nizozemsko, ale napsané zákony má i Německo. Část peněz jde stejně jako dosud, tedy procenty rovnou z vaší výplaty, ale část si určí vaše konkrétní pojišťovna podle toho, jaké bude mít výdaje. Tím se pojišťovny dostávají do cenové konkurence a žádná si nedovolí tahat vám z kapes zbytečné peníze, protože by klienti přešli k levnější konkurenci. Takže se v bodě růstu nenakupují zbytečné přístroje a v době poklesu neodkládají operace. Kyčelní kloub už nezávisí na politicích.

* LN Takže pro spokojené pacienty stačí přidat připojištění a zbavit se závislosti na ekonomickém cyklu?

Hlavní je přece jiná věc: že se systém zbaví závislosti na tom, jak se zrovna rozhodne nějaká parta politiků. Vaše operace nebude záviset na tom, zda zrovna peníze přidají, nebo uberou. Že si budete platit skutečné pojištění a budete si moci vybrat jak pojišťovnu, tak rozsah pojištění. Váš kyčelní kloub nebude záviset na výsledku voleb. A nejen to: vyrovnáme se se všemi strašáky, jako je stárnutí populace a rozvoj medicíny, protože vznikne přímá vazba mezi spotřebovanými penězi a cenou pojistky.

* LN Plovoucí náklady, připojištění, větší kontrola výdajů, to nás vyléčí?

Pak je tu druhá věc, která v systému hapruje, a to je provázanost zdravotního a sociálního systému. Spousta lidí zažívá to, že někdo z jejich rodiny leží v nemocnici, ale už vlastně nepotřebuje akutní zdravotní péči, ale přitom není schopen se o sebe sám postarat a rodina dost dobře neví, co si počít. Potřebuje ošetřování. Ale tato potřeba není nároková, tu musí složitě a zdlouhavě schvalovat posudkář. Takže se to dnes složitě, někdy dokonce fiktivně vykazuje jako zdravotní péče. Vezměte si pacienta z psychiatrické léčebny. Přijde domů, potřebuje nějakou komunitní péči, a než mu tu péči někdo odsouhlasí, tak už je zase zpátky v léčebně, protože tu pomoc potřeboval hned. Nebo umírání doma, mobilní hospic. Ta péče má nárok, aby byla hrazena z prostředků na sociální péči. Ale schvalování trvá tři měsíce. A tři měsíce je doba, kdy člověk péči potřebuje. Když je to konečně schválené, tak člověk, který potřeboval ošetřování, útěchu a tišící prostředky, je už mrtvý.

* LN Co s tím?

Myslím, že je nutné sociální služby udělat součástí systému zdravotního. Myslím, že do sazebníku zdravotnických výkonů musíme dát další položky, aby lékař mohl říci: teď je nutná rehabilitace, teď je nutná komunitní péče, teď je nutná paliativní péče u pacienta doma.

* LN To bude jednak stát spoustu peněz, jednak se MPSV nebude chtít vzdát pravomocí rozhodovat.

To první není pravda, to druhé by mělo jít vyřešit. Ta péče se už dnes platí, ale jen z rozpočtu MPSV, a nikoli pojišťoven. Čili by šlo jen o přesunutí z jedné kapitoly do druhé, aby pacient, tedy my všichni, dostával péči, když ji potřebuje, nikoli když se po čtvrt roce schválí. A právě tím, že jsou zdravotní i sociální věci v gesci jedné strany, by měly jít kompetenční věci vyřešit. Musíme si uvědomit, že MPSV vydává spoustu peněz prostřednictvím grantů a dotací, tedy způsobem nepřehledným. Teď by se domovy důchodců, mobilní hospice a spousty dalších agentur za předem jasných podmínek transparentně platily ze zdravotního, nikoli sociálního rozpočtu.

* LN Ale je to vůbec nutné? Není to riskantní, že nám, tak jako díky zákonu o sociálních službách, najednou raketově narostou výdaje o miliardy?

Tak samozřejmě je potřeba výdaje hlídat, ale to dovedou pojišťovny mnohem lépe než nějaký grantový odbor. Ale jde přece o to, abychom se uzdravili. Nemá smysl investovat do dalších přístrojů, když poté pacient umře na proleženiny. Zajistit si kvalitní zdravotní péči je dnes poměrně jednoduché, zajistit si kvalitní sociální péči je velmi obtížné. Přitom je pro uzdravení skoro stejně důležitá. Je to velmi bolestné, sháníte známé, vyhrožujete, uplácíte, perete se o důstojnost a zdraví vlastních rodičů. Ve velkoměstě máte šanci, v mnoha lokalitách nemáte šanci.

* LN Takže malé nemocnice se mají částečně přeškolit na pečovatelské ústavy?

Snad nejvíce nám hapruje péče o staré lidi. Lidi, kteří jsou velmi křehcí a kteří v jistou chvíli potřebují více pečování než léčení, my strčíme do vysoce vybaveného zařízení a začneme strašně moc do detailů řešit medicínský problém. Přitom ten problém je třeba jen okrajový. Začíná pátrání po co nejpřesnější diagnóze, které může dokonce často uškodit. Když jsem specializovaný lékař a mám vybavenou diagnostiku, tak prostě chci přijít na to, co tomu člověk medicínsky vlastně je. Samozřejmě že nějaký problém najdu, jenže on toho pacienta třeba vůbec ani neobtěžuje, natož aby ho ohrožoval. To pátrání a udržování v nemocnici člověka i ohrožuje. Přitom tam je nějaká infekce, kterou by stačilo docela jednoduše vyléčit, nejlépe v místě co nejblíže jeho přirozenému prostředí. Ti lidé potřebují teplo, potřebují zavodnit, potřebují jídlo, potřebují nějaké léky a to všechno potřebují relativně krátkou dobu, než se zase vrátí domů a postarají se o sebe sami. V řadě případů ta perfektní, specializovaná péče pacientům skutečně ubližuje. Typický příklad: vyměníme pánovi kyčelní kloub, špičková a nákladná chirurgická práce. Jenže už nezajistíme pořádnou rehabilitaci, nedokážeme ho rozchodit, takže pán poté umře na nějakou pitomou komplikaci, trombózu nebo zápal plic. Bez umělého kloubu by se sice špatně hýbal, ale určitě by žil. Proč by měl lékař trestat tlouštíky?

* Nejmenší vládní strana chtěla zrušit pojišťovny – to by té největší, tedy VZP, mělo vyhovovat.

To by bylo strašně špatné, pro pacienty. Změna k lepšímu jde mnohem rychleji. A je to samozřejmě úplně osudové z pohledu doktorů: když s vámi jediná pojišťovna rozváže smlouvu, tak vás odsuzuje k smrti hladem.

* LN Ale v čem si tedy konkurujete?

Když více lidí dělá to samé, samozřejmě že si konkurují, i když to není na první pohled vidět. Přece jen – každá pojišťovna se kouká těm ostatním přes rameno, a když ony něco chytrého vymyslí, inspiruje se. Nikdo nechce být za hlupáka nebo za nevstřícnou firmu. Samozřejmě že by si pojišťovny měly konkurovat více, jak v ceně pevné složky pojištění, tak v systému připojištění. Žádná země, která má dobré zdravotnictví, nemá jedinou pojišťovnu. Navíc jediná pojišťovna je vždy řízena přímo politicky, se všemi nešťastnými důsledky.

* LN Takže přijdu k vám na pobočku, vy se na mne podíváte: postarší, nadváha, kuřák. Co budu mít dražší: procentní výměru, onu pevnou složku, nebo jen připojištění?

Samozřejmě dostanete jednotnou platbu.

* LN Proč má kuřák a pojídač knedlíků být dotován lidi, kteří se o své zdraví starají?

Ono je pěkné hovořit o zásluhovosti. Jenže kdybyste měl všechny hlídat a monitorovat, tak je to technicky neproveditelné.

* LN Ani že by mne praktik zvážil?

Lékař má léčit, nikoli rozhodovat o výši vašich daní. Lékař musí s pacientem spolupracovat, ne ho kontrolovat a z pohledu pacienta „trestat“. Navíc v této zemi je vysoce pravděpodobné, že by mnoho pacientů nabídlo lékaři podíl z ušetřených peněz, pokud pojišťovně nahlásí normální váhu.

* LN Takže zásluhovosti nevěříte?

Bohužel ne. Za prvé je to technicky strašně náročné a kontrola by byla mnohem dražší než ušetřené peníze. Za druhé: jsme v Evropě, a i když vám přivezou cirhotika, který si to očividně spískal sám, tak ho nenecháme umřít v bolestech na ulici. A za třetí na spotřební dani za alkohol, tabák i sladkosti zaplatíte opravdu hodně. Takže tam jistá míra zásluhovosti zůstává.

* LN Není zdravotnictví ze své podstaty vždycky nedostatkové? Jednak stárneme, jednak vždycky budou existovat dražší a lepší metody, léky, techniky.

Já tomu nevěřím. Za prvé stárnutí populace nám zvedlo náklady o sedm procent (a to se věk prodloužil opravdu dramaticky), ale celkové náklady stouply za těch dvacet let o 45 procent. Za druhé už strašně dlouho nebyl žádný přelomový objev, jako byl penicilin nebo stenty. Nemusíme za každou cenu používat všechny nové léky. Pro záchranu života stále děláme vše, ale je samozřejmě otázka, zda prodloužit život pacienta s karcinomem o měsíc za cenu mnoha set tisíc.

* LN Takže není permanentně podfinancované?

My všichni, kdo pracujeme ve zdravotnictví, chceme víc peněz. A jelikož nemáme konkrétní zákazníky, ale oslovujeme politiky, musíme vždy vytvořit trochu pocit ohrožení. Studoval jsem ekonomiku zdravotnictví počátkem devadesátých let i v Izraeli. A tam nám jeden zkušený profesor vysvětloval: Pánové, pamatujte si, vždycky musíte mít v sebelepším špitálu jednu zeď neomítnutou. Když pak přijdou politici, musíte je kolem ní zavést a ukázat – pro pacienty všechno, ale na tu omítku nám nezbývá. A oni vždycky nějaké peníze pošlou.

PAVEL VEPŘEK se narodil roku 1953 v Praze. Po gymnáziu absolvoval Fakultu dětského lékařství UK, poté třináct let léčil děti. Nejprve jako pediatr na II. dětské klinice v Praze-Motole, později jako dětský kardiolog v motolském Kardiocentru. Byl mluvčím motolského OF. Na počátku devadesátých let začal studovat ekonomii a organizaci řízení v medicíně, studoval v Izraeli a rok v kanadské Ottawě. V roce 1992 se stal náměstkem ředitele pro léčebně preventivní péči ve FN Motol, později jejím ředitelem. Od poloviny devadesátých let píše, přednáší a studuje způsoby, jak zlepšit zdravotnictví jako celek. Založil sdružení Občan, které se snaží napomoci proměně zdravotnictví „zespodu“, tedy skrze aktivní pacienty-zákazníky. Před třemi lety nastoupil do Všeobecné zdravotní pojišťovny jako ředitel pro strategii a rozvoj. Dnes v ní mění zdravotnictví „shora“: vymýšlí projekty, které zkvalitňují komunikaci mezi firmou, lékaři a pacienty; hledá způsoby elektronického předávání dokumentace; zařizuje systém přímého objednávání ke specialistům. Do tohoto projektu s názvem AKORD se zapojila již téměř polovina všech praktických lékařů v zemi. Pavel Vepřek je ženatý, má dvě dcery.

(Lidové noviny, www.lidovky.cz)