Zaří 2010

Váš ministr musí trochu zhrubnout

Marek Hudema

Patnáct až šestnáct procent peněz vybraných na zdravotním pojištění se vyhodí do vzduchu, říká Rudolf Zajac, poradce ministra financí Miroslava Kalouska a bývalý slovenský ministr zdravotnictví. To je třeba omezit, dodává.

* LN Mluví se o vás jako o člověku, který je za plánovanou reformou českého zdravotnictví. Spekulovalo se, že byste mohl být ministrem nebo prvním náměstkem ministra. Nakonec nejste na ministerstvu a zůstal jste „jen“ poradcem ministra financí Miroslava Kalouska, který je stranickým nadřízeným ministra zdravotnictví Leoše Hegra. Jaké jsou vaše vztahy s Hegrem?

Naše vztahy s ministrem zdravotnictví jsou korektní, jiné ani nemohou být. Heger je dobrý ministr, ale bude muset trochu zhrubnout. To už ta funkce vyžaduje. Pan Heger měl zřejmě pocit, že to, co navrhuji, to, co je ve volebním programu TOP 09, je nějaké příliš radikální. Já jsem ten pocit neměl. Jsem spoluautorem toho programu, ale je to práce kolektivu, není to nějaký „Zajacov“ program. Mimochodem několikrát jsem řekl, že nechci být českým ministrem zdravotnictví. Mluvili jsme o tom i na půdě TOP 09. Moje zkušenost z koaličních vyjednávání je taková, že čeští politici neradi přijímají názory ze Slovenska, mají pocit staršího bratra. Je to v pořádku a je to přirozené. Navíc tu nemám úplně politické zázemí a neznám vztahy mezi lidmi. Nemůžete dělat šéfa resortu, o kterém sice víte, jak funguje, ale nevíte, kdo je kdo. Pokud jde o místo prvního náměstka, já nechtěl jít do exekutivy a místo prvního náměstka o tom je.

* LN Co je tedy vaší rolí jako specialisty na zdravotní reformu a bývalého slovenského ministra zdravotnictví?

Mojí úlohou není radit, jak dělat změny na ministerstvu zdravotnictví, ale říci: tyhle změny, třeba čekací listiny, to je vážný zásah ve prospěch pacienta. Může to mít takový a takový význam, proto a proto to děláme a tak a tak se účtují a takové výhody mají. Nemám radit Hegrovi, mám radit ve sboru poradců Miroslavu Kalouskovi, jak co nejefektivněji využít veřejné finance.

* LN Co tedy děláte jako poradce u Kalouska?

Tuhle otázku musíte dát Kalouskovi. Podívejte, mám nějaké zkušenosti z vlády, která byla velmi reformní, myslím tím vládu Mikuláše Dzurindy číslo dvě, kdy se udělala velká daňová reforma, částečná sociální reforma, velká zdravotní reforma, reforma justice. Řešila se otázka agenta provokatéra a spousta dalších věcí. Něco o tom vím. Pan Kalousek měl pocit, aspoň tak mi to vysvětloval, že můj pohled pro ně může být přínosný. Mojí úlohou bude, abych Kalouskovi říkal věci, které jsou možná politicky nerealizovatelné. Třeba: odstraňte dvojité zdanění, snižte daně, protože to podpoří podnikatelské prostředí. A také snižte povinné odvody na zdravotní pojištění a nechejte tam nějakou flexibilní částku na možné připojištění. Vytvořte nominální pojistné a variabilní pojistné.

* LN Co si mám pod tím nominálním a variabilním pojistným představit?

Dá se to přirovnat třeba k tomu, když si koupíte nějaké služby třeba od mobilního operátora. Ten vám řekne, tady máte základní balíček, 60 minut, sto SMS a je to za tyhle peníze. Je to něco jako to nominální pojištění. Patřilo by tam to, co si člověk nemůže sám zaplatit, co je drahé, různé léčení komplikovaných úrazů a operace. A pak si šlo něco přikoupit, to je to tak zvané variabilní pojištění. Rozhodnete se, jaké riziko si ještě chcete pojistit. Někdo by si třeba nechtěl pojistit léčení banálních chorob. Řekne si, to si raději zaplatím v hotovosti léčení banalit než celý život platit kvůli tomu vyšší pojištění. Někdo jiný si raději zaplatí pojištění i pro případ maličkostí. Vyčlenit do variabilního pojištění by šlo jen malé množství ze současného pojištění, odhaduji to tak na 20-25 procent.

* LN Kdy by to šlo zavést?

Nejde to jen tak vyhodit do vzduchu. Je třeba o tom diskutovat a zažít si ten pojem. Mohlo by jít o blízkou budoucnost. Je to jedna z metod, která dokáže zvýšit efektivitu zdravotního systému.

* LN To už se ale zase vracíme ke zdravotnictví. Jsou to vůbec veřejné finance, když se bavíme o zdravotním pojištění?

Zdravotní pojištění bezpochyby patří do okruhu veřejných financí nota bene tam, kde stát ještě ručí za zdravotní pojišťovny a kde existují státní nemocnice. Odvody na zdravotní a sociální pojištění navíc ve skutečnosti nejsou nic jiného než daň. Je to takový typ přímé daně. Platíte nějaká procenta z příjmu a nemáte pořádně definované, co za ty peníze dostanete. Systém ještě k tomu není efektivní.

* LN Znamená to, že potřebuje radikální reformy, jak jste provedl na Slovensku?

Česká republika je v jiné pozici než Slovensko. V roce 2002, když jsem prováděl reformu na Slovensku, bylo zadlužení zdravotnického systému tak velké, že odpovídalo jeho ročním příjmům. Systém se hroutil a musel jsem ho stabilizovat. V České republice máte dodnes jakž takž vyrovnané hospodaření zdravotního systému. Česko disponuje většími penězi na hlavu, což je dáno ekonomickou silou. V Česku je také velmi dobře vybudovaná základna kvalitní specializované péče: transplantace, onkologie, kardiochirurgie. Česká republika v tom patří k evropské špičce, i když to někteří lidé nechtějí slyšet. Je to dáno historicky. Na Slovensku se budovala kvantita. Každý okresní tajemník chvěl zanechat pomníček tím, že vybudoval malou nemocničku se čtyřmi odděleními. V Čechách vznikal místo toho IKEM a Motol. Nemůžete mechanicky překlopit slovenské zákony a jen je přepsat do češtiny.

* LN Co se dá ze Slovenska použít a proč vlastně provádět zdravotní reformu?

Lidé si bohužel pojem zdravotní reforma v Čechách a částečně i na Slovensku zúžili na pojem poplatky. Cílem reformy zdravotnictví ale není zavedení regulačních poplatků. Jde o to, aby se z existujících peněz zajistila lepší péče. Aby se peníze odváděné ekonomicky aktivními lidmi co nejlépe využily. Pokud možno na sto procent. Kdybychom zvýšili efektivitu českého zdravotnického systému na podobnou úroveň, jako má třeba zdravotnický systém v Nizozemsku, tak máme okamžitě o čtyřicet miliard korun navíc. Nemusíme hledat peníze, nemusíme zvyšovat výběr peněz ze zdravotního pojištění ani o haléř. Můžeme k tomu použít ekonomická pravidla, která platí všude: potlačení neefektivnosti, tvrdá omezení pro pojišťovny a nemocnice. Základem musí být odpovědné hospodaření. Pojišťovna nemůže hospodařit tak, že když se zadluží, stát ji oddluží. Státní nemocnice nesmí hospodařit s tím, že v nejhorším jí stát dá peníze. Musíme vytvořit takovou právní formu, aby pomoc státu nebyla možná.

* LN Jak moc je české zdravotnictví efektivní nebo neefektivní?

Efektivita českého zdravotního systému, pokud vycházíme z metodiky IFO Institutu, byla v roce 2002 asi na úrovni 78 procent. Dnes je to 84 procent. Šestnáct, podle jiných metodik patnáct haléřů z koruny, které vám strhávají z vašeho platu na zdravotní pojištění, jdou nikam. Vypaří se. Přitom v Nizozemsku nebo Švýcarsku mají téměř stoprocentní účinnost. Nezáleží ani tolik na koncepci systému, zda jde o pojištění či zdravotní daň. Nizozemský systém je pojišťovací. Švýcarsko má 125 pojišťoven, akciových společností. V Dánsku naopak neexistuje žádné pojištění, je jen daň a vláda nakupuje zdravotní služby. Přitom v Dánsku je jeden z nejlepších zdravotních systémů v Evropě.

* LN Navrhujete odříznout stát od zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení. Chystáte tedy jako poradce vládní strany privatizaci zdravotnictví?

Ne, nemluvím o privatizaci. Stát může vlastnit zdravotnická zařízení a pojišťovny. Jak už jsem řekl, musí to být v takové právní formě, která je transparentní a neumožňuje neoprávněné státní zásahy. Může existovat státní pojišťovna se stoprocentní účastí státu, takový státní podnik. Musí mít průhledné účetnictví, musí být jasný majitel a musí být stejné podmínky pro všechny. Stejně tak to má být u soukromých zařízeních. Myslím si, že by to měly být akciové společnosti jako všude v moderní Evropě. Nevidím důvod, proč by to měly být nějaké „veřejnocosi“ nesmysly. Akciová společnost má tu výhodu, že podle evropského práva jí pak stát nemůže pomáhat. Pokud zkrachuje, pojištěnce nebo pacienty převezeme jiná pojišťovna. Mimochodem, proti pravidlům Evropské unie je to, co se dělo v Česku, totiž aby některé kraje někomu proplácely regulační poplatky za léky. To by mohlo skončit u evropského soudu v Lucemburku.

* LN Kdo bude takový systém akciových společností hlídat? Vláda má ve svém programovém prohlášení posílení dozoru nad zdravotními pojišťovnami a zajišťování nároků pro pojištěnce, tedy pacienty. Jak to bude vypadat?

České zdravotnictví stojí před vážným problémem, a to je vznik institutu dohledu nad poskytovanou zdravotní péčí. Myslím si, že to nemá být funkce státu. Stát má vlastní pojišťovny, nemocnice a je nesmysl, aby nad tím vším ještě byl státní regulátor. Mělo by to být něco jako národní banka, která je nezávislá a vláda nad ní nemá přímou kontrolu. Úřad by zkoumal nejen to, zda jsou zdravotní pojišťovny solventní, ale také jestli byla nakoupená zdravotní péče. Například když potřebujete operaci slepého střeva. Zda tento zákrok pojišťovna zajistila, čili nakoupila ho u nemocnic a zda budete včas operován. Úřad by ale neměl kontrolovat, za kolik co pojišťovna koupila. Je také třeba kontrolovat, jestli je péče poskytována kvalitně podle určitých standardů, tedy tak zvaně lege artis. Na Slovensku to je přímo v zákoně. Pokud tady něco podobného také nevznikne, informační převaha zdravotníků a jejich falešná solidarita bude vždy porážet masu pacientů. Pacient bude vydán napospas sytému, kterému příliš nerozumí.

* LN Vláda mluví také o centralizované péči, generické preskripci léků, tedy o předepisování levnějších léků se stejnou účinnou látkou. Co z toho je tím opatřením, které pomůže dosáhnout kýžené vyšší efektivity?

Jednoduché recepty, jedna věc, která rychle něco změní a vše se zlepší, to neexistuje. Je třeba udělat vše najednou a ještě mnoho dalšího. Je třeba také zlepšit produktivitu práce zdravotníků. O tom se málo mluví. Lidé v českém zdravotnictví nejsou placeni důstojně. Jsou placeni lépe než na Slovensku, ale hůře než v Německu, kam se dívají. Ale pokud budeme srovnávat platy, je třeba se podívat na produktivitu jejich práce.

* LN Jde to?

Samozřejmě, jde velmi dobře změřit, kolik lidí provede kolik výkonů, kolik operací. Všichni říkají, tady jde o život. Takhle produktivitu měřit nelze. Ale všude v moderní Evropě ve zdravotnických zařízeních funguje produktivita práce jako ekonomický pojem. Není to nějaký můj výmysl. Proč by nemohla být ve zdravotnictví lepší. Měly by to ale hlídat právě již zmíněné zdravotní pojišťovny.

* LN Nestačilo by do zdravotnictví prostě napumpovat více peněz?

Zdravotnictví je spojené s množstvím pověr. Jedna z nich je, že kdyby stát víc zaplatil, bylo by lepší. To používá lékařská komora a pan kolega David Rath. Od státu je ale ve zdravotnictví jen každá pátá koruna. Tedy přesněji od státních pojištěnců. A stát navíc nemůže platit z ničeho jiného, než co mu dáme, tedy z našich daní. Je to jako s krávou. Kráva má čtyři struky, ale jen jedno vemeno. Myslet si, že když z jednoho struku, z toho státního, vezmeme více mléka, že ho bude celkově více, to je přece nesmysl. Je třeba spíše podojit ten struk co nejefektivněji, a ne na úkor jiného. Navíc krávu je třeba krmit, aby produkovala mléko. A tím krmením je růst ekonomiky. Nelze ji jen dojit daněmi a odvody na zdravotní pojištění.

* LN Pojďme tedy k daním. Už jste se zmiňoval, že ministru Kalouskovi máte radit i v této oblasti. Co navrhujete?

Existují přímé a nepřímé daně. Přímé jsou ze zisku a z platu. Nepřímé jsou DPH a spotřební daně. Kolik zaplatíte na nepřímých daních, můžete trošku regulovat sám svojí spotřebou. Nebudeme třeba sedět tady v kavárně, ale dáme si levnější kávu někde u stánku. Bude tam levnější a zaplatíme menší daň. Nepřímé daně nemůžete sami takhle regulovat. Zkrátka platíte procento ze svého příjmu. Všichni ministři financí na celém světě mají vyrážku z návrhů na snížení přímých daní. Ale čím jsou nižší přímé daně, tím lepší je jejich výběr. Existuje staré pravidlo, že optimalizace daní se vyplatí, jen když jsou přímé daně vyšší než 12 procent. Optimalizace daní, to je takový slušný ekonomický termín umělé snižování platby daní pro legální praní peněz. Pod dvanáct procent se to nevyplatí. Jsou s tím totiž různé výdaje, na právníky, na budování fiktivních firem v daňových rájích. Podle mne lze snížit výši přímých daní a zároveň dosáhnout toho, že je lidé budou více platit. Snížením přímých daní včetně odvodů nejen že zabráníte daňovým únikům, ale také snížíte náklady na práci a tím zvýšíte konkurenceschopnost ekonomiky. Česká republika, stejně jako Slovensko, je přitom malou exportní ekonomikou a nízké náklady na práci a vysoká konkurenceschopnost jsou pro ni životně důležité.

* LN A co výjimky z daní, které také občas slouží k daňovým únikům?

Myslím si, že je třeba odstranit různé daňové výjimky, které daňové úniky usnadňují. Pokud už mají nějaké výjimky existovat, mají motivovat k něčemu společensky prospěšnému. Bylo by třeba zavést pojištění na opatrování ve stáří. Budete si platit dlouhou dobu nějakou částku jako pojištění a tu si částečně odečtete z daní. Ve stáří, až se nebudete moci o sebe postarat, si z toho zaplatíte ošetřovatele.

Rudolf Zajac (59), lékař urolog, specialista na ekonomiku zdravotnictví. V letech 2002-2006 byl slovenským ministrem zdravotnictví. Provedl velkou reformu slovenského zdravotního systému. Kvůli pádu vlády ale nestihl například převést nemocnice na akciové společnosti, jak původně chtěl. Část jeho reforem, včetně regulačních poplatků za návštěvu u lékaře, později zrušila vláda Roberta Fica. V současné době je poradcem českého ministra financí a šéfa vládní strany TOP 09 Miroslava Kalouska. Za tuto stranu je ministrem zdravotnictví Leoš Heger. Zajac pomáhal vytvářet program TOP 09, ale členem strany není. Říká, že mu to neumožňují české zákony. Je členem slovenské Občanské konzervativní strany.

(Lidové noviny, www.lidovky.cz)