Leden 2011

Rozhovor s lékařským etikem a knězem Markem Váchou

Ondřej Nezbeda, Martin Uhlíř

Nobelovu cenu za lékařství letos v prosinci ve Stockholmu převezme britský fyziolog Robert G. Edwards, který objevil metodu asistované reprodukce. Neplodností je postižen přibližně každý šestý pár. Ale kam až smíme zajít v umělém oplodnění a existuje vůbec právo na dítě? Je morálka univerzální podobně jako fyzikální zákony, nebo je tvárnou entitou, kterou lze upravovat podle potřeby? Přestože lékařský etik Marek Vácha je katolický kněz, žádných jednoduchých odpovědí a předpojatých dogmat se od něj nedočkáte.

reklama

V Polsku se v poslední době vášnivě diskutuje o omezení asistované reprodukce. Katolická církev je pro její úplný zákaz, zatímco premiér Donald Tusk je pro úplnou liberalizaci a chce, aby tento zákrok hradily zdravotní pojišťovny podobně, jako je tomu v České republice. Kde mezi těmito dvěma póly stojíte vy jako lékařský etik a katolický kněz?

Asistovaná reprodukce není okrajový fenomén. Neplodnost je epidemie moderní doby, kterou je postiženo patnáct až dvacet procent lidí, ve Spojených státech se uvádí, že jde asi tak o každý šestý pár. Z toho plyne celá řada etických otázek: Je neplodnost nemoc? Existuje něco jako právo na dítě? Člověk ale může odpovídat různě. Jinak jsem na to hleděl, když jsem problém studoval z teoretické literatury, a úplně něco jiného bylo, když za mnou přišel první pár, shodou okolností moji známí. Naplno jsem si uvědomil, že když jsem slíbil celibát, byla to moje svobodná volba, kdežto oni žádnou volbu neměli. Najednou jsem spadl z teoretické na velmi praktickou rovinu. Nebo za mnou byl romský pár, kdy v rámci jejich kulturní tradice je neplodná žena sociálně diskvalifikována, navíc ten pár neměl žádné peníze.

Jaké hlavní etické problémy s asistovanou reprodukcí tedy souvisejí?

Sekulární etika zmiňuje tři a katolická církev k tomu dodává čtvrtý problém. Zaprvé: většinou se ženě odebírají dvě, typicky ale pět až deset, někdy i dvacet a vzácně až padesát vajíček. Abychom pak zjistili, jestli jsou ta vajíčka životaschopná, musíme je samozřejmě oplodnit, „udělat“ z nich embrya. Tím se dostáváme k problému nadpočetných embryí, která se nevkládají do dělohy, ukládají se do tekutého dusíku. Nikdo přitom neví, kolik jich celkem na světě je, jejich celkový počet se odhaduje na milion a více; jen v USA je jich asi čtyři sta tisíc. Mluví se proto o celé zmražené generaci.

Ta embrya se přece mohou poskytnout k adopci.

To sice ano, ale děje se to minimálně. Není zájem ze strany biologických rodičů. Druhou možností je, že se ta embrya po nějaké době zlikvidují. Ve Velké Británii třeba po pěti letech, jinde vám je uchovají v tekutém dusíku do konce života, pokud si to každoročně platíte, tak je tomu v USA. A třetí možnost je z embrya získat kmenové buňky, které potom použijeme k experimentům.

Druhý etický problém je jaký?

Takzvaná redukce. Zákon v ČR počet transferovaných embryí nijak neupravuje. U nás se do dělohy matky doporučuje vkládat maximálně dvě embrya, po neúspěšných pokusech se ale transferují i čtyři embrya, takže v případě, že se v děloze uchytí více než dvě, dochází k nefyziologickému těhotenství. Je tu velké riziko nízké porodní váhy novorozeňat a závažných komplikací. A tak se nadpočetná embrya takzvaně redukují: pomocí injekce se do nich vstříkne chlorid draselný. Jde o dost agresivní látku, takže asi v pěti procentech případů se přirozené poměry v děloze zhorší natolik, že i embryo či embrya, která bychom chtěli zachovat, jsou potracena a absorbována dělohou. Díky umělému oplodnění tedy nějaký život vytváříme, ale jiný život s velkou pravděpodobností bude zlikvidován.

Vytváření nadpočetných embryí a zákrok redukce ale lze odmítnout.

Ano, ale tlak lékařů na rodiče je velmi silný. Mluvil jsem s několika rodiči, kteří když to odmítli, dostali hned nálepku potížistů a kverulantů. Neplodnost přitom není to samé jako mít chřipku, protože tu působí tíha stigmatu – muž klidně přizná, že si zlomil ruku, ale ne že je neplodný. Nakonec to vychází z náboženského kontextu, Starý zákon je toho plný: děti jsou boží požehnání, kdo žije správně, tomu dá Bůh děti, a kdo ne, tomu lůno zavře. Můj známý, šéf centra asistované reprodukce, mi říkal, že se jim poměrně často stává, že přijde neplodná dvojice, která v rámci vyplňování dotazníků a příprav na lékařský zákrok spontánně otěhotní. Což si vysvětluje tak, že když pomine tlak okolí a psychický blok padne, najednou se ti dotyční uvolní a povede se to.

Kolik embryí se obvykle přenáší do dělohy matky jinde v Evropě?

Současný trend v Evropě je přenést jen jedno embryo. U nás, kde se do dělohy stále přenášejí maximálně čtyři, pojišťovny platí tři cykly. Třeba v Belgii ale pojišťovna platí šest cyklů, ovšem za podmínky, že se přenese jen jedno embryo, což je po finanční stránce vyjde úplně stejně. V Americe, kde je asistovaná reprodukce postavena na komerční bázi, se ale přenáší i sedm embryí, tam s tím nikdo nemá problém. V tomto je Evropa konzervativnější.

A třetí a čtvrtý etický problém související s asistovanou reprodukcí?

Třetí problém se týká novodobé eugeniky. U vytvořených embryí si totiž mohu udělat jednoduchý genetický test a zjistit, která z nich mají dědičné dispozice nebo vady, třeba jestli jsou postižena Downovým syndromem. Jenže co když jedno z těch embryí bude sice zdravé, ale bude to přenašeč genetické choroby, třeba cystické fibrózy, která fatálně postihuje dýchací a trávicí soustavu? A co když to embryo bude mít gen, který zapříčiňuje, že pokud to bude holčička, bude mít třikrát až sedmkrát větší pravděpodobnost, že u ní vypukne rakovina prsu? Třeba Britové se rozhodli, že takové embryo budou považovat za nemocné, ale kde je další hranice té správné, zdravé normy? Vždyť tady už si hrajeme jen s pravděpodobnostmi. Nebo jiný příklad: V Kanadě si třeba jeden lesbický hluchoněmý pár přál, aby se jim narodilo hluchoněmé dítě. Tam totiž platí, že tyto subkultury – hluchých, hluchoněmých a dalších – o sobě tvrdí, že jejich hluchota není nemoc, ale kulturní odlišnost podobně jako jiná barva pleti. Lékaři jim vyhověli a jedna z těch žen porodila dítě, které bylo hluchoněmé. V budoucnu pak může nastat situace, kdy si rodiče třeba budou moci vybrat dítě s absolutním hudebním sluchem. Kam až tedy půjdeme? Vytvoříme designový katalog modrookých, světlovlasých, štíhlých dětí, jak si kdo bude přát? Myslím, že tato diskuse nás teprve čeká.

Většina embryí je ale zdravá a třeba jen jedno má nějakou genetickou vadu. Do tak polemických situací se lékaři v naprosté většině případů nedostávají.

Souhlasím, že jde o výjimečné situace, ale to neznamená, že bychom je měli ignorovat. Navíc přichází další problém – co když máte samá embrya s chromozomy XX, ale vy byste chtěli chlapečka? V USA nebo Rusku je povolená selekce podle pohlaví, což třeba Američané zdůvodňují takzvaným vybalancováním rodiny – pokud už máte holčičku, máte právo mít příště chlapečka. V Evropě se to oficiálně nedělá, protože Evropané konstatují, že pohlaví není nemoc. Nelegálně se to ale samozřejmě děje.

A jak se tedy na asistovanou reprodukci dívá katolická církev?

Vychází z listu, který se jmenuje Dignitas personae (Důstojnost osoby), který na konci roku 2008 schválil Benedikt XVI. Podle něj manželský akt plození, sex, je na jedné straně vyjádřením lásky a na druhé straně otevřenosti k přijetí dítěte a tyto dvě věci musejí být spojené v jednom aktu. Ať se tedy léčí neplodnost, ale dítě ať je zrozeno přirozeně, a ne pomocí asistované reprodukce. Já osobně bych byl ale strašně opatrný a netroufal bych si říct, že asistovaná reprodukce je jednoznačně špatná. A to přesto, že se z ní stává obchod a z dítěte komodita, kterou mohu koupit, prodat, či reklamovat.

Pokud někdo nevnímá embryo jako živého jedince, pak pro něj zničení neznamená ukončení života. Kdy podle vás embryo přestává být shlukem buněk?

Podle mého je to od splynutí pohlavních buněk, tedy už od oplození. Hlásím se k filozofickému názoru, kterému se říká ontologický personalismus a který uvádí argument potenciality: pokud je tu něco, z čeho může vzniknout dospělá svobodná bytost, pak se k tomu už musím chovat, jako by to živá bytost byla. Pro všechny strany by zkrátka bylo dobře, kdyby se lidský plod v jednu chvíli v děloze posadil, utřel si pot z čela, začal kognitivně rozvažovat, cítil bolest a byl schopen morálního rozhodování. Jenže ono je to všechno kontinuální.

Jak se potom díváte na možnost využití zmražených embryí pro vědecký výzkum?

Já si myslím, že je nelze zničit ani využít na výzkum. Neznáme ale eticky čisté řešení, jak se zamraženými zárodky naložit. Možná by nakonec skutečně bylo lepší je zničit, protože není konec jako konec. Přesně toto je totiž argument lidí pracujících se zárodečnými kmenovými buňkami: Vždyť my už tady ty zárodky máme, tak proč je nepoužít na výzkum? Chyba je ale už v tom, že ty zárodky vůbec vznikly. Jedno podporuje druhé.

Ale co když s tím budou souhlasit sami rodiče těch zamražených zárodků?

Jak už jsem říkal, žijeme v sekulárním státě, takže bych byl opatrný v tom, že bych chtěl své názory uplatňovat jako zákon platný i pro ateisty. Uvědomuji si, že vedle mne žijí buddhisté nebo marxisté, a tak chápu, že moje námitky jim můžou připadat nepřípadné.Proto je mi vlastně nejsympatičtější německá cesta, která se snaží všem zmíněným úskalím asistované reprodukce vyhnout – ženě se odeberou jen dvě vajíčka, obě se oplodní a bez prenatální diagnostiky se přenesou do dělohy. Tak vám nevznikají nadpočetná embrya, neděláte novou eugeniku a nic nemusíte případně redukovat. Problém je v tom, že pokud se to nepodaří, tak ta žena musí jít na nové kolo hormonální hyperstimulace, což není úplně bez rizik. A také čím je žena starší, tím klesá šance, že oocyty budou životaschopné – když se odeberou pouze dvě vajíčka, třeba ani jedno nebude použitelné.

Co když se té ženě přenese do dělohy embryo s dědičnou poruchou, protože to bez prenatální diagnostiky nepoznáme?

Příroda to má většinou pojištěné tak, že poškozené embryo zpravidla přirozeně odmítne. Navíc ta žena se dostává do situace jako každá jiná žena při normálním početí.

Ale co když je tam dědičná zátěž, cystická fibróza v rodině? I v takovém případě Němci diagnostiku zakazují?

Průlomový rozsudek padl v červnu tohoto roku v Lipsku. V případě rizika závažných genetických chorob je nyní preimplantační diagnostika možná i v Německu, ovšem pouze v těchto závažných případech.

Jste kněz a molekulární biolog. Neperou se ve vás věda a teologická dogmata?

Naopak, věda poskytuje současné teologii ohromnou inspiraci. Proto mě popuzují různé vědecko-náboženské konference, které končívají vágním prohlášením, že si věda a víra neprotiřečí. Vždyť si vezměte, že ještě před 4,65 miliardy let byla Země žhavá koule prachu a plynů a po těch miliardách let z toho všeho najednou vyletí raketa Apollo s kosmonauty. Co se to tady s hmotou stalo? Co se stalo, že ten kus hmoty udělal první taneční krok? To je, myslím si, fantastická věc, ke které má věda co říci. Kdyby Tomáš Akvinský měl současné podmínky, šel by studovat molekulární biologii, o tom jsem přesvědčený.

Když člověk nahlédne do toho, jak je náš svět geniálně postavený a jak funguje, musí být ohromený a stanout v úžasu. Svět je jen jeden a věda o něm objevuje naprosto fundamentální a zároveň výstřední pravdy. Koho by napadlo, že v buňkách existuje něco jako DNA? Díky vědě si dnes představujeme organismus jako jakousi myšlenku oblečenou do hmoty, jakýsi software, který si kolem sebe vytváří hardware.

Pořád není jasné, co je na tom inspirujícího pro teologii.

Ta nesamozřejmost nebo výstřednost přírody. Podle posledních výzkumů se zdá, že vše je ještě složitější, než jsme si mysleli. Že příroda není učebnice, jak o tom mluvil Galilei, ale spíš kniha básní. Dříve jsme si mysleli, že buňka je chomáček želatiny, a dnes jsme zjistili, že buňka je vesmír sám pro sebe. Pozorovat její vnitřní život, to je pro mě mystická zkušenost. Buňka je složitější než celé státy. A věda mi tuto nesamozřejmost připomíná, objevuje.

Zadruhé si myslím, že zejména díky evoluční biologii můžeme pozorovat kreativitu stvoření. Naši planetu postihlo několik velkých vymírání – ke konci permu vymřelo 95 procent mořských druhů, ale život se rozbujel znovu. Trvá to vždy přibližně pět až deset milionů let, než se příroda zase vzpamatuje a přijde nová, komplikovanější vlna. Po trilobitech a přesličkách přišla doba cykasů a dinosaurů. Následuje velké vymírání v triasu a další na přelomu křídy a terciéru a najednou se v křídě objeví kvetoucí rostliny a po nich v třetihorách trávy, rozvíjejí se teplokrevní savci... Mám z toho dojem, že dějiny Země jsou jako otevřená fuga, stále vymýšlená choreografie. To vše mi připadá silně náboženské. A taky si myslím, že věda nám hodně pomohla v estetice. Díky vědě jsme si uvědomili, že příroda je nepochopitelně krásná. Dalo by se namítnout, že jsme evolučně vyzbrojeni, aby se nám líbil zpěv ptáků nebo západy slunce. Teď ale máme fotky z Hubbleova teleskopu a zjišťujeme, že krásný je celý vesmír. To všechno pro nás věda objevuje. A zároveň je tomu i naopak – nikdy jsem v rámci biologie nepřišel na tolik věcí jako během svého půlročního pobytu v trapistickém klášteře v Sept-Fons.

Proč jste si vybral právě trapisty?

Chtěl jsem velmi přísný řád a oni nemluví, mají znakovou řeč. Jejich denní řád se řídí přísnou řeholí ora et labora, pracuj a modlí se, a je propracován do nejmenších detailů. Chodí se spát v osm hodin večer, vstává se ve tři hodiny ráno a mezitím jsou nekonečné hodiny modliteb, konkrétně deset hodin denně. To vše je vyváženo fyzickou prací, často na poli. Je to skutečně laboratoř, která ořezává duši mnicha. Moc se neslaví svátky ani neděle, všechny dny jsou jeden jako druhý.

Co člověk během takového režimu prožívá?

Prvních čtrnáct dní přináší velký duchovní zážitek, cvičení, ze kterého se vrací osvěžen. Po měsíci je to ale strašné. Chcete se modlit a zrovna musíte do práce a jindy zase nemáte na modlitby ani myšlenky a šílený zvon svolává do kaple. Vždycky je to jinak, než zrovna chcete. Všechny dny jsou stejné a začíná to fungovat.

Ale jak to funguje? Trochu to připomíná pracovní tábor v Severní Koreji.

Je to tak, a ty bolesti duše jsou enormní. Ale mniši jsou tam absolutně spokojení. Je to nevysvětlitelné, ale obě polohy mohou být přítomny v duši zároveň. Typická smrt mnicha je, že je mu devadesát tři let, jde na modlitbu, kde najednou padne mrtev k zemi. Oni hledají podstatu věci. Tam jsem si uvědomil, že prožívám život mělce. Mě ještě uspokojuje, když si večer přečtu zajímavou knihu, ale oni řeknou: Opravdu je toto cíl života? Oni jsou fanatici smyslu života. Připadá mi, že tato řehole je jeden z nejinteligentnějších nápadů, co Evropa kdy měla. Modlitby a práce dobře vyvažují tělo a duši. Samozřejmě, že člověk touží po přátelích, které tu zanechal, po věcech, jídle, ale zároveň se tam spolu s těmi bolestmi dostaví pokoj duše, jenž zde není k mání.

Nemají trapisté nouzi o řeholníky?

Zatímco většina řeholních řádů je v současné Evropě v krizi, trapistům se pořád hlásí zájemci, a tak byl otevřen trapistický klášter i v Čechách, v Novém Dvoře u Karlových Varů. Je to políček sekularizované Evropě. Život v trapistickém klášteře však není pro každého. K tomu se váže příběh muže, který se toužil stát kontemplativním mnichem, ale problém byl v tom, že byl ženatý a měl děti. Když tedy děti odrostly a odstěhovaly se a zůstal jen sám s manželkou, trávil v klášteře každé prázdniny. Potom manželka zemřela a on si konečně mohl splnit svůj sen. Vstoupil tedy do kláštera, kde ale vydržel jen 21 dní a odešel. Je totiž něco jiného s touto komunitou – která je občas svérázná a protivná – žít půl roku a něco jiného je uvědomit si, že další stanicí je už jen smrt. Rozdíl je nekonečno.

Co konkrétně jste v klášteře dělal vy kromě obvyklých prací?

Několik týdnů jsem se staral o umírajícího mnicha. Dvakrát denně jsem ho umýval a měnil mu pleny. Když pak zemřel, následoval obvyklý rituál: Brzo ráno od tří do čtyř hodin jsem byl s mrtvým tělem a modlil se. Mrtvé tělo je poté tři dny vystaveno v kostele, takže když se mniši chodí pětkrát nebo sedmkrát denně modlit, musí projít kolem něj. Pak jsem dostal za úkol vykopat hrob. A následuje jednoduchý obřad, kdy se tělo položí na prkno, dá se bez rakve, jen tak s kapucí přes hlavu do vykopaného hrobu, zasype hlínou, která se udupe, a jde se zpátky k modlitbám a práci. Žádný mnich neví, kdy zemře, ale ví přesně, co bude následovat. Člověk si potom uvědomí, jak je to vlastně s životem a se smrtí. A je to silnější než kázání.

Když se vrátíme na začátek – myslíte si, že je dnes ještě vůbec možné vytvořit celoevropskou etickou normu, třeba takovou, která by definovala podmínky asistované reprodukce?

To je složitější. Obecně přijímáme myšlenku, že zákony daného státu by měly odrážet etické naladění obyvatelstva. Například si myslíme, že vražda nevinného je zločin, to je univerzální. V Německu jsou ale tak přísné lékařské etické zákony proto, že si tam ještě pamatují Hitlera, Akci T4, eugeniku... Proto Německo také příliš nespolupracovalo na celosvětovém projektu přečtení lidské DNA. Podobně společnost ve Švýcarsku si myslí, že zvíře má vysokou etickou hodnotu, takže když chcete zabít akvarijní rybičku, musíte ji nejprve omráčit, pak usmrtit, a teprve poté ji spláchnout do záchodu. A když si chcete koupit psa, musíte absolvovat kurz, jak se o něj starat. Ve Španělsku nebo na Novém Zélandu přiznávají význačná práva lidoopům a nesmějí se tam chovat jako domácí mazlíčci, protože mají stejné právo na svobodu jako vy. Žijeme v zajímavé době, kdy se musíme ptát, jestli se nám tento etický koncept zákonů nezbortil. Existuje ještě cosi jako morální konsenzus? Mezi mými studenty jsou buddhisté, muslimové, protestanti a nikomu z nich bych neměl zákonem vnutit moje etické normy. Možná jsme si etiku privatizovali natolik, že jsme si řekli, že moje svoboda končí tam, kde začíná svoboda druhého. Ale opravdu až tam. A do té hranice si můžu dělat, co chci. Hlavně se tolerujme. Když to přeženu, můžu se tedy ptát: Vy jste kanibal? To je zajímavý pohled na věc, pojďte nám o tom něco povědět na konferenci.

Takže univerzální etika neexistuje? Je to jen soubor pravidel, který jsme si vymysleli nebo vytvořili evolucí, abychom tu spolu mohli žít?

Z etnografie víme, že pokud něco dělají všechny komunity na Zemi, tak to bude pravděpodobně geneticky podmíněno. Říká se tomu common morality, společná moralita. I když se lišíme v názoru, kolik by muž měl mít manželek, všichni zastáváme názor, že zabít rodiče, okrást bratra nebo utéci z boje je špatně. Zajímavé je, že komunity na Zemi se sice neliší v těchto zásadách, ale liší se v tom, na koho tuto etiku budou uplatňovat – jestli třeba na svou rodinu, rod nebo svou komunitu. Během americké války Severu proti Jihu se najednou řeklo, že černoši patří do stejné skupiny jako bílí, a byl to velký vývojový skok kupředu. Pak se do té skupiny přibraly ženy. Kam jsme my Evropané dali oči, že jsme padesáti procentům populace neumožnili dělat vědu, psát romány a stavět katedrály? Jak je to možné? Padesát procent svého intelektuálního potenciálu jsme hodili přes palubu. A dnes se to proměňuje ve vztahu k mentálně postiženým lidem a přemýšlíme o zvířatech.

Dobře, ale existují morální zásady někde nad námi podobně jako fyzikální zákony.

Filozof Peter Berger má k tomu krásnou historku o tom, jak generál Napier dobyl část Indie, kde platil zákon satí, podle něhož vdovy bráhmanů musely být upáleny. Britové většinu zákonů na dobytých územích tolerovali, ale tohle už pro ně bylo eticky nepřijatelné. Bráhmani se ale bránili, že je to jejich zvyk, který v jejich komunitě trvá stovky let. A Napier odpověděl: „No tak dobře, my Britové máme taky jeden zvyk: všechny vrahy nevinných žen věšíme na nejbližším stromě, a ať si tedy každá kultura dělá, co je jí vlastní.“ Berger z toho vyvozuje, že se v něčem můžeme inspirovat asijským světem, třeba jeho vztahem k přírodě; ale jednu věc jsme my Evropané objevili – práva jednotlivce. Není přípustné upalovat nevinné ženy, obřezávat malá děvčata a dávat lidi do otroctví. A tohle si myslíme – a velmi si to myslíme –, že bychom měli vyvézt do celého světa, protože tyto etické zákony se podobají těm fyzikálním, které by platily, i kdyby tu nebyla tato planeta. Trvalo nám to tři čtyři tisíce let, než jsme na to přišli.

MAREK VÁCHA (44). Katolický kněz a lékařský etik, přednosta Ústavu lékařské etiky na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Vystudoval Přírodovědeckou fakultu Masarykovy univerzity v oboru molekulární biologie a genetika. Teologického vzdělání nabyl studiem v Olomouci a Bruselu. Zúčastnil se dvou expedic do Antarktidy na základnu Eco-Base na ostrově Nelson v Jižních Shetlandách. Je autorem několika knih, např. Místo, na němž stojíš, je posvátná země: O kruhu úcty k člověku, přírodě a celému vesmíru (2008), Probouzení (2009), Kéž bych pod hvězdami dobře odtančil svůj tanec (2010).

(Respekt, www.respekt.cz)